保健食品广告审查表.doc

保健食品广告审查表 （示范文本） 保健食品产品名称 特丰牌佳佳钙口服液 广告类别：视 声 文 . 申请人（广告主）新疆特丰药业有股份限公司 代办人（盖章）新疆特丰药业有股份限公司 审查机关新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局 填 表 说 明 1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份，存档两份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 申请人 （广告主） 新疆特丰药业有股份限公司 法 定 代表人 王XX 地 址 乌鲁木齐市××区××街××号 邮政编码 XXXXXX 电 话 0991-XXXXXXX E - mail ×××@263.net 传 真 0991-XXXXXXX 代办人 新疆特丰药业有股份限公司 法 定 代表人 王XX 地 址 乌鲁木齐市××区××街××号 邮政编码 XXXXXX 电 话 0991-XXXXXXX E – mail ×××@263.net 传 真 0991-XXXXXXX 具体经办人 张×× 联系电话 手机号 保健食品 产品名称 特丰牌佳佳钙口服液 保健食品 品牌名称 特丰牌 保健食品批准证 书 号 国食健字GXXXXXXXX 广告类别 （视、声、文） （视、声、文） 广告时长 （视、声） XX秒 计划发布媒体 电视、广播或报刊杂志 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 . 与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件 2 . 保健食品批准证明文件 3 . 保健食品生产企业的《卫生许可证》 4 . 申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等 5 . 代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等 6 . 如有委托关系的，需提供委托书原件 7 . 保健食品的质量标准 8 . 保健食品的说明书 9 . 保健食品标签以及实际使用包装 10 . 商标注册证 11 . 专利证明文件 12 . 宣称材料实质内容真实性的声明 13 . 法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附） 审查意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号 新食健广审（ ）第 号 有效期至 年 月 日 异地广告审查机关备案意见 异地广告备案机关签章： 日期： 年 月 日 备案申请人情况 申 请 人 地 址 （含邮编） 联系电话 传 真 E - mail 经 办 人 经 办 人 联系电话 将广告批准文号制做到广告内容中打印，置于广告内容批件（有骑缝章）前。颜色与上传国家局的*.jpg文件一致。 同首页（一次备案多项，填于最先审批的1项即可） 同上 同上 填写 填写