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医疗质量医疗安全管理制度
医疗质量医疗安全管理制度
三级查房制度 ... (2)
重危病人抢救制度 (5)
医师交接班制度 (6)
会诊制度 (8)
术前讨论制度 (10)
疑难、重危病例讨论制度 (11)
死亡病例讨论制度 (12)
首诊负责制 (13)
三级医师查房制度
科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房不少于2次。重点解决疑难病例;审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;对本科难以解决的病例,决定院内外会诊;抽查病历和其他医疗文件书写质量;结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况;分析病例,介绍国内外先进的医学理论及诊断、治疗方法,讲解有关重点疾病的新进展,帮助提高下级医师的业务水平;经常关心和参加危重病人的抢救工作,听取医师、护士对医疗、护理的意见。
主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房,特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查;听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗的分析及计划;检查医嘱执行情况;决定一般手术和必要的检查及治疗;决定院内会诊;有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱,纠正其中的错误和不准确的记录;决定病人出院和转科。参加对危重病人的抢救工作,及时掌握病情变化,采取有效的治疗措施,必要时应报请主任医师(含副主任医师)诊治;结合查房帮助下级医师提高医学理论,技术和操作水平。
住院医师每日对经治病人至少2次查房。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人,随时观察病情变化并及时处理,必要时请上级医师检查病人;主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断及治疗情况;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步的检查和治疗意见;检查当日医嘱执行情况;开写次晨特殊检查医嘱和给予的临时医嘱;记录相关资料;了解病人饮食情况,征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
科主任、主任医师(含副主任医师)、主治医师查房一般在上午进行。科主任、主任医师(含副主任医师)查房时,主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加;主治医师查房时,住院医师、实习医师、进修医师参加。
各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人,应随时巡视、检查,掌握病情变化并及时予以处理。遇有疑难问题,应立即报告上级医师帮助解决。
上级医师查房时,下级医师要做好各项准备工作,如病历、影像学检查片,各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见,应及时记录在病程记录中,并请上级医师签名。
查房时应注意保护性医疗制度,对预后不良的疾病,或对病人有精神刺激的情况,不应在病人面前谈论。但对上述病情必须向家属讲解清楚。
附1:查房时限及要求:
住院医师必须在新病人入院后2小时内进行一级查房。
主治医师在正常工作日必须在新病人入院后24小时内完成二级查房。
一般病例:主任医师(含副主任医师)必须在新病人入院72小时内进行三级查房。经三级查房后,如临床诊断明确,治疗方案确定,治疗效果良好,病情无反复,在以后住院期间可维持二级查房(统计时可按三级查房统计)。
危重病例:对重危病人发出病危通知后当日内应有副主任医师以上(含副主任医师)医师查房,连续查房三天。住院医师(包括进修医师、实习医师)应随时观察病情变化,必要时可随时请主治医师或主任医师(含副主任医师)临时查房,被请医师不得拒绝。
疑难病例(指入院时诊断不明确;住院期间辅助检查有重要发现,并将导致诊断治疗更改者;治疗效果不好的病例)每周必须进行三级查房,入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论,必要时可申请院内、外会诊和讨论。
出院、转院病例:对一般病例,在出院、转院前夕应进行二级查房(统计时作三级查房病例数);对危重、疑难病例,在出院、转院前夕进行三级查房。
急诊留观病例:当班医师必须在急诊留观病员入观后半小时内进行查房;主治医师(住院总)必须在急诊留观病员入观后6小时内进行查房;主任医师(副主任医师)必须在急诊留观病员人观后48小时内进行查房。
急诊危重留观病例,应随时观察病情变化并及时处理,必要时应请上级医师临时查房。
附2:三级查房内容:
住院医师(进修医师、实习医师)对新入院病人首次查房,应详细询问病员的现病史(起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况),既往病史(包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史)系统性疾病回顾,个人史、月经史、婚育史及家族史,进行全面的体格检查,分析实验室与特殊检查结果,并对资料进行归纳,做出诊断和治疗计划;后续查房应包含病员症状、体征的变化、
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