十六电子病历系统2.docVIP

十六 电子病历系统 2 16.1 概述 2 16.2 创建电子病历文件及模板 2 16.2.1 病历元素目录 2 16.2.2 病历段落范例 6 16.2.3 病历标记图形管理 9 16.2.4 病历文件管理 10 16.3 病历项目管理 23 16.3.1 护理记录项目管理 24 16.3.2 麻醉记录项目管理 24 16.4 病历文件管理 24 16.4.1 个人文件管理 24 16.4.2 住院病历管理 25 16.4.3 门诊病历管理 25 16.5 使用电子病历 26 16.5.1 门诊医生工作站 26 16.5.2 住院医生工作站 27 16.5.3 住院护士工作站 30 十六.电子病历系统 16.1 概述 病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录及护理记录等等。电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录是在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。A B C D E 图16.2.1.3-7 3）“必须输入项” ：选择元素，单击“必须输入项”，元素列表中“必输项”的值会显示“是”，此时表示在病历中调用该元素时，元素的值不能为空，必须有输入内容。 16.2.2 病历段落范例 16.2.2.1. 功能介绍 病历段落范例这个模块主要是将在病历中使用频率较高或者较为固定的较大篇幅的文字内容编辑为段落，以便医生在书写病历时直接调用，避免重复书写。 16.2.2.2 操作说明 建立病历元素的分类结构 1、说明： 为了便于管理病历元素，用户可以建立树形分类结构来保存和管理对应的元素。需要注意的是，只能在可编辑的元素分类下操作。 2、操作示例： 1）建立同级分类： 点击“分类”——选择“新增同级分类”，弹出对话框中输入名称、编码，选择上级分类和使用范围，在需要做说明的情况下，输入说明内容，如图16.2.2.2-1所示，点击确定保存。 注意：这里的“使用范围”在选择后，那么该分类下的段落只能在对应的类型的范文中调用。例如勾选了“住院病历”，那么“门诊病历”的范文中就不可以调用此段落。 图16.2.2.2-1 建立子分类： 选中类别“test”——点击“分类”——选择“新增子级分类”，如图16.2.2.2-2所示，输入对应内容，点击确定保存。 图16.2.2.2-2 新增和编辑段落 新增段落 选择分类“sub_test1”——点击“新增”，弹出如图16.2.2.2-3，名称编码为必输项。其中“使用范围”和“限制条件”中的选项都是对该段落使用范围的限定。例如“使用范围”选择“个人使用”，病人性别限制为“女”，婚姻状况为“已婚”，那么必须在书写者和患者要同时满足这些条件时才可以引用该段落的内容。 图16.2.2.2-3 注意：这里“个人使用”指的是只能由段落创建者使用，所以在用系统管理员登录，创建段落时要注意，如果选择“个人使用”，就是指只有系统管理员可以引用该段落。 编辑段落 双击待编辑段落或者选中待编辑段落右键菜单中选择“编辑”。 编辑段落内容 选中待编辑段落，点击“编辑段落”，弹出如图16.2.2.2-4，输入段落内容，同时支持将文本内容的复制粘贴。如图中所示的按钮，用以在段落中插入病历元素。内容输入完成后，点击即可。 图16.2.2.2-4 16.2.3 病历标记图形管理 16.2.3.1 功能介绍 编辑病历中使用到的图形 16.2.3.2 操作说明 点击“新增”——输入编码和名称—— 在“标记图形”处，可以通过右键菜单中“粘贴”、“载入”、“载入其他图片”三种方式添加图形。例如选择“载入”的方式，选择.png格式的图片打开，如图所示16.2.3.2-1，点击确定保存即可。 图16.2.3.2-1 16.2.4 病历文件管理 这个模块主要用以病历文件和病历范文的创建和编辑。通过调用元素、图形、段落等结构化信息以及自由文本，同时对范文做相关设置和限制，创建可供医生直接调用的病历模板，从而完成电子病历的书写。 16.2.4.1 创建病历文件 概念说明 文件类型：文件类型的不同，会影响医生为患者书写病历时可以调用的模板。 书写模式：包括“一次书写”和“循环书写”，主要用于和提纲配合使用。 操作说明 新增病历文件 点击“新增”——选择“新增病历文件”，弹出如图16.2.4.1-1，选择文件类型，输入编码和文件名称，并设置“书写模式”等，完成后点击确定保存即可，生成如图16.2.4.1-2所