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肝细胞癌不同层面治疗的研究进展 　　【摘 要】 肝细胞癌以其预后差、死亡率高位居全球癌症之首。随着外科技术的进步、移植标准的优化，病灶切除范围得以扩大，移植效果得以改良。姑息性治疗的进展，提供了更多更新的治疗选择。多重激酶抑制剂的研发为晚期患者带来了福音。基于肝细胞癌的复杂性，多学科全方位的治疗势必成为主流治疗手段。本文对不同层面治疗的研究进展进行论述。 　　【关键词】 肝细胞癌；外科治疗；化疗栓塞；钇-90 　　肝细胞癌的治疗分为治愈性治疗和姑息性治疗。治愈性治疗措施包括外科切除、肝移植和经皮消融，目的在于提高患者的生存率。姑息性治疗包括系统性化疗、免疫治疗、激素联合治疗。对于单个肿瘤5cm或超过3个癌结节且每个结节3cm，肝脏储备功能良好的早期肝细胞癌，治愈性治疗值得考虑。然而，仅三分之一的肝细胞癌患者适合治愈性治疗。在肝细胞癌晚期，有局部肝外播散、远处转移，或不适合外科治疗的患者，姑息性治疗较合适。 　　1 治愈性治疗 　　1.1 肝脏切除 对于非肝硬化患者、Child-Pugh分级为A级肝脏储备功能良好的肝硬化、单癌结节患者以及门静脉压正常的患者，可以进行外科切除。接受外科切除手术的患者5年生存率可达60%～70%，5年内复发率达70%，复发多发生在术后2年内，复发原因复杂。 　　1.2 肝脏移植 原位肝移植是彻底移除肿瘤和肝脏潜在疾病的治愈性选择。因此，它是肝硬化后肝癌患者的治疗选择[1]。符合如下米兰标准的肝细胞癌患者适宜于肝脏移植：单一结节直径≤5cm、独立病变≤3处且每处病变3cm、无可证实的血管浸润、无结节或远处转移。在移植后4年，总体生存率和复发率分别可达85%和8%[2]。由于移植术后治疗效果良好，一些改良原位肝移植选择标准的研究工作已经展开，企图适当放宽移植标准，以便为患者带来更多的益处。 　　1.3 经皮消融 对于不能手术切除或肝移植的早期肝细胞癌患者，可做经皮消融术，它具有创伤小、低死亡率、并发症发生率低以及良好的总体生存率。经皮酒精注射和射频消融是应用最广泛的消融治疗手段，均在实时图像引导监控下进行。经皮酒精注射曾是首选的标准的消融治疗方法，但仅几年后射频消融就被推荐为经皮消融治疗最好的选择。新的消融治疗手段如微波消融、冷冻消融、高聚焦超声消融等已经出现并逐渐应用于临床。Child-Pugh分级A级患者最适合接受经皮消融治疗，5年生存率达50%[3]。经皮消融治疗最大的劣势在于治疗后较高的复发率，在经皮酒精注射治疗时复发率为33%～43%。 　　2 姑息性治疗 　　2.1 经动脉化疗栓塞 动脉内注入化疗药物阻断营养肿瘤的小血管，是治疗的主要步骤。多个弥漫分布肿瘤、融合结节直径5cm、肝脏储备功能良好、无门静脉浸润、Child-Pugh分级C级的患者适宜于这种治疗。此疗法对患者的选择和评估很重要，以避免导致肝功能衰竭和死亡的副作用。多项随机控制实验证实了经动脉化疗栓塞的益处，对未行手术切除的肝细胞癌患者生存率的提高也已经被验证。 　　2.2 90Y-RE治疗 对于中期至晚期伴门静脉血栓的患者，可以采取90Y-RE进行治疗。其原理是直接向营养肿瘤的血管内注射被玻璃或树脂微珠所饱和的放射性微粒钇-90，放射性微粒可以杀死距离它们2.5mm以内的肿瘤细胞，如此由微小血管供应的肿瘤的任何部分都会暴露于照射范围之内，肿瘤的生长得以抑制，肝功能得以保持，接受治疗的患者的生存质量得以改善。这一方法可以作为射频消融和外科切除的过渡治疗措施。与晚期肝细胞癌系统治疗的生存率相比，90Y-RE治疗的生存率是令人鼓舞的，为将来的临床实验打下了基础[4]。 　　2.3 药物治疗 一些药物和激素可抑制肿瘤细胞和血管再生的信号通路[5-7]，这在肝细胞癌系统治疗中已经得到证实[8，9]。应用最多的是经过EMEA和FDA认证的多重激酶抑制剂索拉菲尼。对于已有转移的患者是否有效尚需进一步研究。其他治疗药物如阿霉素、顺铂、吉西他滨、5-氟尿嘧啶、他莫西芬等，也已作为独立药物用于晚期肝细胞癌的治疗。一些联合用药方案也已用于晚期肝细胞癌的治疗，应用最多的是PIAF：XELOX方案。治疗效果存在个体和地域差异。 　　3 讨 论 　　肝细胞癌的复杂性需要采取多学科、全方位的治疗措施。虽然治愈性治疗和姑息性治疗在一定程度上改善了患者的生活质量和总体生存期，但我们仍应更深入地探索肝细胞癌发病的分子学和组织病理学机理，加快新的诊断和治疗方法的研究开发。 　　参考文献 　　[1] 罗仕华，郑传胜，周国锋，等.肝癌原位肝移植术后复发的介入治疗[C].第六届中国放射青年医师论坛论文集，2012. 　　[2] 杨凤辉，李学华，尹琦，等.肝癌自发破裂行原位肝移植一例报道[C].中华医学会外科学分会第二届全国器官移植学术