[2017年整理]乳腺癌内科治疗若干热点问题的讨论.docVIP

乳腺癌内科治疗若干热点问题的讨论作者：江泽飞　 军事医学科学院307医院 2007-7-30 在科学和人文结合的现代乳腺癌治疗新理念指导下，乳癌内科治疗的趋势是标准规范药物治疗的前提下，选择性更好的靶向药物治疗。基于国际上大规模的临床研究，和荟萃分析结果，在乳腺癌治疗领域国际上目前有影响力并被临床普遍接受的有欧洲的St.Gallen早期乳癌治疗专家共识，美国国家癌症网（NCCN）治疗指南。在孙燕院士倡导和直接指导下，我国学者从2006年起本着学习和保持国际治疗指南的科学性和先进性，结合中国具体国情的修订原则，专家组充分讨论后颁布了我国首部“乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识”和“中国版NCCN乳癌临床实践指南”。本文结合参与讨论修订，学习实践专家共识和治疗指南的体会，介绍目前乳腺癌治疗的基本原则，讨论乳癌内科治疗若干热点问题。一、化疗乳腺癌化疗药物，从环磷酰胺、甲氨喋呤、氟脲嘧啶，发展到含蒽环类药物阿霉素、表阿霉素的联合化疗，而紫杉醇、多西紫杉醇的问世成为乳腺癌化疗的一个重大突破。蒽环类和紫杉类作为乳腺癌化疗中最常用的药物，无论在乳腺癌术前新辅助、复发转移解救治疗和早期乳腺癌术后辅助治疗中都占有非常重要位置【1】。1、 早期乳腺癌术后辅助化疗早期乳腺癌术后辅助化疗加用蒽环类药物能显著提高疗效，而且常规剂量并不增加心脏毒性。蒽环类基础上加紫杉类药物可进一步提高早期乳腺癌术后辅助化疗的疗效【2,3】。 2005年St.Gallen共识关于早期乳腺癌辅助治疗选择的基本原则，提出首先要考虑肿瘤对内分泌治疗的反应性，分为内分泌治疗反应性、内分泌治疗无反应、内分泌治疗反应不确定，以此确定患者内分泌治疗和其他药物治疗的选择。再参考其他影响复发转移的危险预后因素将患者分为低度危险、中度危险和高度危险， 给予不同类别的药物治疗方案。低度危险的定义：患者术后腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2(-)、年龄≥35岁。化疗方案可以选择：CMF×6周期或AC / EC×4-6周期。 中度危险的定义：① 腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项： pT＞2cm、病理分级为2－3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄＜35岁。② LNM 1－3 和HER-2( - )。可以选择的方案有： FAC / FEC × 6 。注意Her-2低表达的腋淋巴结阳性患者也列在中危患者，治疗方案中并没有含紫杉类药物。高度危险的定义：① 腋LNM 1－3 和 HER-2 ( + ) ；② 腋LNM 3。可以选择的化疗方案有：AC→T( AC 序贯紫杉醇 )，FEC × 3 → T × 3 ( FEC 序贯多西紫杉醇 )，TAC( 多西紫杉醇 / 多柔比星 / 环磷酰胺 ) ，A →T →C。也可以在G-CSF支持下采用每两周一次的剂量密集化疗【4】，dd AC×4 → dd T×4 ；或ddA→ddT→ddC ( 多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺 )。早期乳癌辅助化疗的目标应该是争取治愈，但没有目标病灶可以评价近期疗效，所以选择方案更要强调遵循指南，提倡规范，临床实践中应该注意：（1）标准方案包括标准药物、标准剂量、标准治疗间隙和标准治疗疗程；（2）腋结阴性患者目前不建议使用紫杉类；（3）即使腋结1-3个的中危患者蒽环类足量化疗（CEF 6周期）效果也优于加用紫杉类 ( AC-T )；（4）辅助治疗中蒽环类和紫杉类序贯应用比同时用效果可能更好 ( A-T AT )；（5）在辅助治疗阶段，紫杉醇和多西紫杉醇的治疗效果差别并不大 ( E 1199 )。2、复发转移乳癌的解救化疗蒽环类联合紫杉类仍是目前既往未用过蒽环和紫杉类的复发转移乳腺癌患者最有活性的联合方案之一。卡倍他滨是肿瘤选择性靶向化疗药物的代表，可以用于紫杉醇、蒽环类耐药的晚期乳腺癌患者治疗。在卡倍他滨/多西紫杉醇III期临床试验结果显示卡倍他滨联合组疗效优于单药组，卡倍他滨联合多西紫杉醇的安全性良好[6]。吉西他滨在乳腺癌治疗中显示毒性低的优势，在晚期乳腺癌，吉西他宾单药缓解率达25%-46%，而紫杉类与吉西他滨合用也成为蒽环类耐药乳腺癌的又一选择【5,6】。复发转移乳腺癌化疗药物选择原则：1、辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择 CMF 或 CAF 方案。2、 辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选 AT方案（蒽环类联合紫杉类）。但临床应用中应特别注意：（1） AT联合方案适用于CMF辅助治疗失败或未用过化疗的患者；（2） 部分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类化疗，但使用剂量不足或用药结束时间距复发时间较长的，即临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用 AT方案。（3