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建筑施工单位排放污染物申报表 （试行） 行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 组织机构代码□□□□□□□□-□（□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日 北京市环境保护局 制 填报要求 1.在城市规划区范围内从事建筑项目的建设单位应填报本表，如同一施工场地内有多家建设单位的，应分别填报。 2.本表一式两份，每份需加盖公章。表1于建筑施工项目动工15日前报环保主管部门，表2、表3按月或按季度实际排放情况填写，并根据要求按月或季度向环保主管部门申报。 3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。若填报表页数不够，可复印加页填报。 4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须及时告知当地环保主管部门。 表1：工程基本信息 项目 基本 情况 ▲1. 工程项目名称 ▲2 .施工场所地址 ▲3. 施工用地面积 平方米 ▲4.施工建筑面积 平方米 ▲5.施工时间 年 月 日至 年 月 日 6.施工场所中心经度 ° ′ ″ 7.施工场所中心纬度 ° ′ ″ 8.环保投入(万元) ▲9.工地类型 建设 单位 情况 ▲10.单位名称 ▲11.通讯地址 ▲12.邮政编码 ▲13.法定代表人 ▲14.联系电话 15.传真 ▲16.项目负责人 ▲17.联系电话 ▲18.环评审批部门 ▲19.环评批复编号 ▲20.单位开户银行 ▲21.单位帐号 施工 单位 情况 ▲22.单位名称 ▲23.通讯地址 ▲24.邮政编码 25.法定代表人 26.联系电话 ▲27.施工许可证号码 ▲28.项目负责人 ▲29.联系电话 表2：大气污染情况 ▲1.工地类型 房屋建筑工地（ □结构阶段 □装修阶段 □土方和桩基阶段） □装修工地（含工程改造类工地） □市政基础设施工地 □绿化工地、水务工地 □公路工地、铁路工地 □拆除工地 ▲2.所选工地类型对应工期 年 月 日 至 年 月 日 ▲3.施工工地扬尘措施落实情况评定等级 (优秀工地 (达标工地 (不达标工地 4.其他说明 5.底漆类型 □乳胶漆□复层建筑涂料□砂壁状建筑涂料□无机建筑涂料□溶剂型外墙涂料 7.底漆使用量 升 6.面漆类型 □乳胶漆□复层建筑涂料□砂壁状建筑涂料□无机建筑涂料□溶剂型外墙涂料 8.面漆漆使用量 升 表3：不同施工阶段产生的噪声污染情况 1.施工阶段名称 2.施工时间 噪声源情况 场界噪声值 dB(A) 超标噪声值 dB(A) 12.夜间施工 时间（天） 13.边界长度超过100米是否有两处以上超标 3.主要 机械 4.台数 5.作业时间 （小时） 6.功率 （千瓦） 7.用油量（吨） 8.昼 9.夜 10.昼 11.夜 环境监察机构审核意见 经办人 审核人 年 月 日（盖章） 施工场地平面及测点示意图： 工地评定等级标准 表1：房屋建筑工地 控制措施 序号 达标标准 优秀标准 管理制度 1 建设单位应当将防治扬尘污染的费用列入工程造价，并在工程承发包合同中明确施工单位防治扬尘污染的责任。 建设单位建立完备的防治扬尘管理制度；设置环保专项资金，并专款专用。 2 施工单位应当在施工现场出入口公示施工现场负责人、环保监督员、扬尘污染控制措施、举报电话等信息。 施工现场设专职扬尘管理员，制定扬尘控制措施日常检查制度，每2小时检查记录1次，检查记录至少保留6个月，以备执法部门日常检查；建立健全宣传教育制度，设置防止扬尘宣传展板，定期对施工人员进行防治扬尘相关培训。 3 对5000平方米以上的建筑施工工地出入口和粉状物料、建筑土方堆放区安装视频在线自动监控系统并与执法部门联网。 确保系统正常运行，配备专职人员对视频监控系统进行管