国际疾病分类讲义.ppt

例10：诊断特异性不足 异位妊娠 输卵管妊娠 子宫肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下 肌壁间 例11：主要诊断与主要手术操作不对应 急性胰腺炎 急性胆囊性伴胆结石 胆囊切除术 胆管空肠吻合术 七、ICD临床应用的误区 1、误区之一：按照ICD写疾病诊断 诊断有三种类： 临床诊断：前间壁ST段抬高心肌梗死 前侧壁ST段抬高心肌梗死 前壁尖ST段抬高心肌梗死 分类诊断：前壁透壁性心肌梗死 分级诊断：心肌梗死（临床路径） 临床诊断：十二指肠乳头管状绒毛腺瘤内腺 癌 分类诊断：十二指肠恶性肿瘤 管状绒毛腺瘤内腺癌 分级诊断：－ 临床诊断：左食指全层皮肤移植 分类诊断：手全层皮肤移植 手异种皮肤移植 手同种皮肤移植 手旋转皮瓣移植 分级诊断：二个部位以上的大面积游离移植皮片术 临床诊断：膀胱根治性根除术 回肠代膀胱 分类诊断：膀胱根治性根除术 回肠代膀胱 皮肤－输尿管－回肠吻合术 分级诊断：复杂的男性盆腔肿瘤切除术 2、误区之二：医师编码 医师在电子病历中输入诊断自动形成编码。临床诊断是疾病名称，不同的医师对疾病名称的叫法并不统一，有的甚至用缩略词或英文。 电子病历的疾病字典通常是分类诊断，因此医师们常常抱怨诊断找不到或者诊断与临床诊断习惯不一致。 例如：产科的近期直肠裂伤 股骨颈骨折（无左或右的修饰词） 肿瘤诊断写成两个，肺恶性肿瘤，鳞状细 胞癌 编码由医师承担，由卫生部或医院病案部门提供一个准确的ICD编码与疾病名称对照表，医师下诊断的同时就完成了疾病分类工作，这是错误的。 （1）证明错误的理由 编码需要掌握分类知识以及相关的政策。 例如：急性阑尾炎（包括单纯性、化脓性、穿孔 性腹膜炎） 直肠撕裂伤（应区分产科或是其他损伤） 合并编码问题 医保政策问题 医疗行政管理问题 美国家庭医师学会的调查证明医师做疾病编码工作有很高的错误率。一个家庭医师组一年内累计的编码不足与编码错误高达71%，结果造成医保单位185，000美元的少付。估计大多数家庭医师每人由于编码的错误每年损失大约是10000美元[5] 中国在上世纪90年代，发现由于医师的原因导致编码错误率高达50%[6]。2008年，根据对北京地区的 9730分病案的编码调查，总错误率达到22%，其中约50%是医师造成的错误。 （2）命名法与分类法的区别 医师的诊断采用疾病的命名，也就是最详细，最准确，最具体的名称。 医疗行政部门需要的数据通常是集类数据，有分类法的特征。 医师临床诊断名称特点： 部位详细准确：第一腰椎结核 左肺上叶小细胞癌 固有的传统写法：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 能性合并情况一般分别列出： 胆结石 胆囊炎 临床诊断名称 分类名称 第一腰椎结核 腰椎结核 左肺上叶小细胞癌 肺上叶恶性肿瘤 小细胞癌 胆结石 胆囊炎 胆结石合并胆囊炎 目标与内容 目标：1、了解国际疾病分类与手术操作分类 2、掌握疾病诊断的构成与质控原则 3、掌握手术名称的构成与质控原则 4、明确医师做疾病及手术编码的局限性 内容： ICD-10与ICD-9-CM3简介 WHO手术分类 病案质控中的ICD ICD的临床应用误区 总结： 1、ICD-10是WHO的主要出版物，是国际分类标准，是病案信息工作者的主要工具之一；ICD-9-CM3是美国手术操作分类终极版，也是目前我国手术分类的主要工具。两者是重要的质控内容。 2、疾病诊断构成： 病因+部位+病理+临床表现 手术名称构成： 部位+术式+入路+性质 3、医师在工作中承担疾病分类工作不利因素 —— 占用医师大量工作时间 ——