湖南省医师变更执业范围申请审核表.docVIP

湖南省医师变更执业范围申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级 别: 医 师 资 格 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编 码: 填表时间: 年 月 日 湖南省卫生厅监制 填 表 说 明 l、本表仅供执业医师变更执业注册范围事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、医师资格执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、医师资格执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应为与医师资格类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 表1 姓 名 性 别 相 片 出生年月 民 族 学 历 所学专业 身份证号 家庭地址及邮编 专业技术职务任职资格 执业机构名称 执业机构登记号 获得执业医师资格的时间 获得执业助理医师资格的时间 执业证书编码 执业类别 执业范围 执业注册时间 注册后取得同一类别高一层次学历及学校 卫生行政部门指定的培训机构名称 表2 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 工作科室或专业 技术职务 证 明 人 身体和健康状况 申请变更执业范围事项 申请变更执业范围理由 其它要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 表3 执业机构意见 负责人： （盖章） 年 月 日 执业机构上级主管部门审批意见 负责人： （盖章） 年 月 日 卫生行政注册主管部门审批意见 负责人： （盖章） 年 月 日 （此处粘帖下列内容） 1、与拟变更的执业范围相应的高一层次学历证明复印件； 2、执业机构同意变更执业范围的岗位聘用证明。 1