《爆破作业单位许可证》(非营业性)申请表.docVIP

附录1《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表单位名称 单位地址 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资万元 银行账户 证照种类 编 号 有效期至 采矿许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 …… …… …… 爆破作业人员 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破 工程 技术 人员 …… …… …… 爆 破 员 …… …… …… 安 全 员 …… …… …… 保 管 员 …… …… …… 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 仓库编号 储存品种 核定储存量 1 2 …… …… …… 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章）