第1章精神障碍的征象与症状精编.doc

第一章 精神障碍的征象和症状 精神科医生需具有两种不同性质的能力。第一种能力通过病史采取和精神检查客观而准确地收集临床资料，并能将这些材料以系统而均衡的形式加以组织。另一种能力是把每个病人视为独特的个人并对这个人能有直觉的理解。第一种能力有赖于医生的临床技能和有关临床现象的知识。第二种能力则有赖于医生对人性的理解，和过去从其他病人得到的经验,从而能洞察眼前病人的感受和行为，以及既往生活经历如何对他产生影响。这两种能力可以在倾听病人诉述中和向较有经验的精神科医生学习中得到发展。对于培养第一种能力，教科书能提供信息和描述获取知识和技能的程序。本章着重第一种能力,并不意味着直觉的理解不重要，而只是由于后者不可能仅仅并直接从教科书里得到。 检查病人的技能，取决于对怎样给症状和征象下定义有可靠的知识。没有这种知识，精神科医生便难免将现象错误归类，从而做出不正确的诊断。因此，本章首先讨论这些定义，以后再描述病史采取和精神状况检查。 精神科医生一旦引出症状和征象，他就必须确定这些现象在多大程度上与在其他精神科病人所观察到的某种样式相符合。换言之，他要确定此病人的临床相跟已知的某种综合征是否符合。而这种判断要求他把对病人现状的观察和对病史的了解结合起来才能做到。确认为某综合征的意义在于，它有助于推断预后和选择有效的治疗。这样做是在指导精神科医生把若干类似病人的原因、治疗和结局的知识积累起来构成相互关联的整体。诊断将在第四章和分类一起讨论，此外在涉及各种不同精神科综合征的以后诸章中也会谈到。 由于本章主要讨论精神障碍症状与征象的定义和描述，它比起其他各章较为难读。作者建议读者可分两阶段来学习本章。第一次阅读主要是讨论部分和常见症状的一般性了解。第二次阅读再集中于定义的细节以及较少见的症状和征象。第二次最好把阅读与具有相关征象和症状的病人进行晤谈结合起来。 本章有很多例子，且几乎都同样适用于女人和男人。这就引起所述事实如何体现在人称代词使用上的问题。我们决定，在整个这本书里，代词‘他’的意义和‘他’或‘她’相同。这原是久已公认的约定，只是现在似乎不时髦了，人们已经改用“他/她”。“他/她”显得有些累赘，一些地方用他而另一些地方用她有时则带有人为的随意性，所以本书一律用他代替。我们希望读者能接受我们的用法，这种用法丝毫不表示对妇女的权利和特殊需要缺乏关注，不论他们是病人还是专业人员。 第一节 一般问题 在叙述各种临床现象前，先介绍下面一些有关症状和征象的研究方法以及描述它们的术语这样的一般问题。 一、 精神病理学 对异常精神状态的研究称为精神病理学，此术语包括对同一对象的三种不同性质的研究途径。 （一） 描述性精神病理学 这一研究途径也称为现象学，它是对异常精神状态的客观描述，且尽可能避免先入之见和各种理论。旨在阐明病理的内心体验的主要性质，并理解每位病人的患病体验。这种精神病理学的方法只涉及意识的体验和可观察的行为的描述。现象学的精神病理学最重要的代表人物是德国精神病学家兼哲学家Karl Jaspers。他的经典著作《精神病理学概论》1913年出版德文第一版，迄今仍不失为对这一领域最全面的讨论。德文第7版（1959）已有Hoenig和Hamilton的英译本（1963）。本章主要涉及描述性或现象学的精神病理学。 （二） 精神动力学的精神病理学 这一研究途径源于精神分析的研究。如同现象学的精神病理学一样，它也始于病人对自己内心体验的描述和医生对其行为的观察；然而与之不同的是它不限于单纯描述，而是根据患者没有意识到的心理过程（它们是‘无意识的’）来寻求对异常精神现象根源的解释。两种研究途径的差异可通过对被害妄想的不同阐释来说明。在描述性精神病理学，妄想被描述并阐明其与正常信念以及诸如强迫观念之类其他形式的异常思维之间的区别。同时，还描述有妄想者的内心体验，例如伴随的恐惧和忧虑。与之相对，精神动力学则视妄想为无意识精神活动包括压抑与投射机制出现于意识之中的证据（见189页）。精神动力学对抑郁病理状态的解释归纳于专栏1.1，可视为这一途径研究精神病理学的实例。 专栏1.1 抑郁的精神动力学研究 ----------------------------------------------------------------------- 精神动力学对抑郁的研究始于对悲恸作为丧失的正常反应的观察。缺乏客观可证实的丧失时的抑郁则被认为源于某人的内在精神象征或某种期望结局的丧失(‘目标’的丧失)。Freud对抑郁者的自责作如下的解释，他提出抑郁者对于这个人或目标往往存在混合感情，当爱和愤怒交织在一起时，很难责备失去的人（例如，由于已经离去），于是愤怒转为自责。精神动力学有时进一步解释当前的丧失反应是如何从童年发展而来。例如，Melanie Klein将这种反应