2012届高中毕业班家庭经济困难学生情况调查表.docVIP

2012届高中毕业班家庭经济困难学生情况调查表 填报学校： 荆门市东宝中学 校内编号： 填表日期： 年 月 日 学生姓名 性别 出生年月 班级 联系电话1 身份证号码 全家人口 家庭住址 人均年纯收入（元/年） 联系电话2 父母户口所在县市区 家庭主要成员 称谓 姓名 年龄 健康状况 职业 工作（学习）单位 经济困难主要原因 （如有农村低保、城镇特困、社会扶助、五保供养、残疾等证书请注明，如有特殊困难原因，请详细注明） 本人保证所填内容真实。 填表人签字： 学生情况 评定 （对学生学习、品行等情况作简单介绍，并从所掌握的学生在校期间消费情况及其他学生介绍的情况认定学生是否困难） 班主任签字： 联系方式： 是否享受过国家助学金或其他资助 是否能筹集齐大学学费 是否有申请生源地助学贷款意向 申请金额（不超过6000元） 学校意见 学校公章 校长签字： 备 注 此表用于摸底调查高中毕业班家庭经济困难学生情况