结、直肠与肛管疾病.docVIP

结、直肠与肛管疾病.txt15成熟的麦子低垂着头，那是在教我们谦逊；一群蚂蚁能抬走大骨头，那是在教我们团结；温柔的水滴穿岩石，那是在教我们坚韧；蜜蜂在花丛中忙碌，那是在教我们勤劳。 第四十章结、直肠与肛管疾病 第一节解剖生理概要 结、直肠与肛管解剖 (一)结肠结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。成人 结肠全长平均约150 cm (120-200 cm)。结肠各部的直径不一，自盲肠的7. 5 cm依次减 为乙状结肠末端的2.5 cm。结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。盲肠以回 盲瓣为界与末端回肠相连接。回盲瓣具有括约功能，由于它的存在，结肠梗阻易发展为闭 拌性肠梗阻。另一方面，残留回盲瓣的短肠综合征较已切除回盲瓣的相同长度的短肠综合 征的预后相对较好。盲肠为腹膜内位器官，故有一定的活动度，其长度在成人约为6 cm, 盲肠过长时，易发生扭转。升结肠与横结肠延续段称为结肠肝曲，横结肠与降结肠延续段 称为结肠脾曲，肝曲和脾曲是结肠相对固定的部位。升结肠和降结肠为腹膜间位器官，前 面及两侧有腹膜遮盖，后面以疏松结缔组织与腹后壁相贴，故其后壁穿孔时可引起严重的 腹膜后感染。横结肠和乙状结肠为腹膜内位器官，完全为腹膜包裹，是结肠中活动度较大 的部分，乙状结肠若系膜过长则易发生扭转。结肠的肠壁分为浆膜层、肌层、粘膜下层和 粘膜层。 (二)直肠直肠位于盆腔的后部，平骸呷处上接乙状结肠，沿骸、尾骨前面下行， 穿过盆隔转向后下，至尾骨平面与肛管相连，形成约900的弯曲。上部直肠与结肠粗细相 同，下部扩大成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。直肠长度约12^15 cm，分为上段直肠和 下段直肠，以腹膜返折为界。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返折成直肠 膀胧陷凹或直肠子宫陷凹。如该陷凹有炎性液体或腹腔肿瘤盆底种植转移时，直肠指诊可 以帮助诊断;如有盆腔脓肿可穿刺或切开直肠前壁进行引流。下段直肠全部位于腹膜外。 男性直肠下段的前方借直肠膀胧隔与膀胧底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹及输尿管盆段 相邻。女性直肠下段借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠后方是骸、尾骨和梨状肌。直肠 的肌层与结肠相同。直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主 神经支配，可协助排便，无括约肛门的功能。直肠纵肌下端与肛提肌和内、外括约肌 相连。 直肠粘膜紧贴肠壁，内镜下与结肠粘膜易于区别，看不到结肠粘膜所形成的螺旋形皱 装，但在直肠壶腹部有上、中、下三条半月形的直肠横璧，内含环肌纤维，称为直肠瓣。 直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，直肠粘膜呈现8^10个隆起的纵形皱 璧，称为肛柱。肛柱基底之间有半月形皱璧，称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐 窝，称肛窦。窦口向上，肛门腺开口于此。窦内容易积存粪屑，易于感染而发生肛窦炎。 肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同 在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线，称齿状线(图40-1) o 直肠系膜:直肠系膜指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈 1. 5-v2. 0 cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骸椎 舞峰麟聋纂{、捧脚皇取铸稗磺 擎 壁厦膜 和:提肌 坐骨直肠窝 直肠横璧 肛管内括约肌 直肠上}净脉丛 肛管外括约肌深部 肛管外括约 图40-1直肠肛管纵剖面图 { 前方，下达盆月赢。 肛垫:位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区(痔区)。该区为一环状、约 1. 5 cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织 (Treitz肌)。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定 于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。 (三)肛管肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约1. 5-v2 cm。肛管内上部为移行上 皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭 肛门。 齿状线是直肠与肛管的交界线。胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处，故齿状线 上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。其重要性有以下几方面: ①齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感;齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支 配，痛感敏锐。故内痔的注射及手术治疗均需在齿状线以上进行，无麻醉情况下累及齿状 线以下部位时将引起剧烈疼痛‘②齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管 动脉供应。③齿状线以上的直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉;齿状线以下的直 肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。④齿状线以上的淋巴引流主要人腹主动脉旁或骼 内淋巴结;齿状线以下的淋巴弓!流主