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表1 首次申请有毒化学品进口（使用）企业环境保护报告表 一、企业基本信息 企业名称（公章）□□□□□□□□□ 企业注册地址 省 市（地级） 市/县/区 乡（镇） 街所在工业园区名称法定代表人正门经度 正门纬度 企业持证情况（非持证企业在备注中注明原因或申办情况） 证件类型 证件编号 有效期 备注 污染物排放许可证 安全生产许可证 危险化学品生产许可证 危险化学品经营许可证 危险化学品道路运输许可证 环评报告审批情况说明（附批复文件） “三同时”环保验收情况说明（附验收文件或意见） 环境污染事故应急预案及演练情况说明 二、有毒化学品进口（使用）信息 1.化学品名称 2.主要用途 3.最大进口（使用）量（吨/年） 4.实际进口（使用）量(吨/年) 5.主要产品名称 6.化学品/主要产品产量 7.主要产品最大产能(吨/年) 8.主要产品实际产能(吨/年) 9.有毒化学品的使用信息 （说明有毒化学品的使用过程和用途；工艺流程中有毒化学品的使用、损耗和排放进入环境的情况并附图） 有毒化学品使用量/吨产品损耗（泄露、释放量）排入废水量排入废气量固废中含量 工艺流程：（需注明有毒化学品使用、泄露、释放及排放的环节） 10.有毒化学品的暴露信息 (使用、储运等环节有毒化学品的暴露场所、暴露途径、暴露方式、暴露频率、持续时间、暴露浓度及总量等) 10.1生产使用环节： 10.2储运环节： 10.3 其他环节：（请注明） 11.贮存场所、设施或设备 （贮存场地名称/面积，储罐、储槽等名称、数量、容积/容量等信息） 贮存场地名称 储罐（储槽）名称 数量 容积/容量 三、污染物排放信息 1.污染物治理设施信息 设施名称 设施型号 设计处理规模 年度运行时间（天） …… （可附页说明其他情况） 2.污染物排放信息 2.1废水排放量（万吨/年） 其中： % 纳入污水处理厂； % 直排。 2.2废气排放量万标立方米/年 3.固体废物和危险废物处理情况（附处置合同或转移证明材料）（本页不够可附页） 固体废物名称 主要有害成分 产生量 （吨/年） 自处理量 （吨/年） 处理方式 转移量 （吨/年） 固体废物转移接收单位 联系方式 危险废物名称 主要有害成分 产生量 （吨/年） 处理量 （吨/年） 处理方式 转移量 （吨/年） 危险废物转移接收单位 联系方式 .企业周边环境敏感目标区及采取相关环保措施情况 四、企业声明 企业法定代表签名：年 月 日（企业公章） 14