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设立电影发行单位申请表 申 请 人： 地 址： 法定代表人： 年 月 日 基 本 情 况 单位名称 注册地址 邮政编码 办公地址 邮政编码 经济类型 从业人员 (人) 代理影片（2部） 法 定 代 表 人 姓 名 性 别 出生日期 学 历 职 务 电 话 移动电话 主 要 负 责 人 姓 名 性 别 出生日期 学 历 职 务 电 话 移动电话 日常联系人 工作部门 职 务 电 话 移动电话 传 真 电子信箱 资本构成情况 股东名称或姓名 资本性质（国有/民营） 出资额(万元) 出资比例 申 请 材 料 目 录 序 号 文件名称 文件编号 页 数 真实性 说明 本单位申请设立电影发行经营单位许可，承诺所提供的全部申报材料真实有效，对申请材料的真实性负责。 （签章）： 年 月 日 审批机关 审核意见 年 月 日（公章） 领 证 人 姓 名 性 别 工作部门 证件编号 联系电话 发证时间 年 月 日 有效期限 年 月 日至 年 月 日 填表注意 事项 1.本表须用电脑录入或钢笔、签字笔如实填写，如填写不下，可另加附页。 2.本表一式两份，一份发证机关留存，一份报国家新闻出版广电总局备案。 备注 2