《职业卫生实验》职业卫生状况现场询问调查表.docVIP

职业卫生状况现场询问调查表 调查单位名称 地址 企业注册类型： 国有 集体 股份 联营 有限责任 股份有限 私营 其它 港澳台商投资 外商投资 企业规模： 特大型 大型一档 大型二档 中一型 中二型 小型 其它 职工人数： 生产工人数： 接触职业病有害因素人数： 接触职业病有害因素女工人数： 上年度新增职业病 人，疑似职业病 人；职业病累计 人， 累计职业病死亡 人上年度生产安全事故死亡 人，累计死亡 人 调查车间 调查岗位工人数 询问人数 该车间的工程防护设施情况： A职业病危害因素汇总表 工序 职业病危害因素名称 职业病 危害 来源 作业 方式 卫生工程防护设施名称 应急救援设施 备注 有 无 B工人基本情况调查表 序 号 年 龄 性 别 健康状况 每天工作时间 工种 触职业病 危害因素 作业方式 个人防护 用品（名称） 防护用品 使用情况 *作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等 C劳动者健康状况 工人甲 ： 有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑 (有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________ 工人乙 ： 有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑 (有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________ 工人丙 ： 有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑 (有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________ D企业已开展的职业卫生工作内容 对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选） ①上岗前检查在岗期间检查离岗时检查 4. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？ ①是 ②否 5. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？ ①委托疾病预防控制机构检测 ②企业自己检测 ③其它 6. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？ ①是 ②否 7. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？ ①是 ②否 8. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？ ①是 ②否 调查人员： 调查日期：