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深圳市建设项目环保设施投入试运行 申 请 表 （生产类） 建设项目名称： （公章） 主要投资单位名称： 深圳市人居环境委员会制 建设项目名称： 法人代表： 电话： 建设地址： 环保负责人： 办公电话： 手提电话： 总投资： 万元人民币 其中 环保总投资： 万元人民币 环保审批编号：200 年 号 环境影响报告书（表）编制单位： 一、生产规模 1、主要生产情况：（1） 生产线 条： （2） 生产线 条： （3） 生产线 条： 2、配套设施情况：（1） 锅 炉 台； （2）发电机（或备用） 台； （3）空压机 台； （4）其它： 二、环保设施建成情况： 1、工业（经营）废水处理设施 台（套）； 2、生活污水处理设施 台（套）； 3、废气处理设施 台（套）； 4、噪声处理设施 台（套）； 5、固体废物（含危险废物）委托处理情况： 6、其它： 三、环保设施设计、施工情况： 设计单位： 施工单位： 开工时间： 竣工时间： 四、建设单位申请验收意见： 负责人（签名） 年 月 日（单位盖章） 五、环保设施自查及环保部门现场检查核实情况（√）： 事 项 自 查 内 容 建设单位自查情况 环保部门 检查核实 情 况 是 否 方案设计 1、是否委托有资格的治理单位进行方案设计 2、设计方案是否经评估并报市环保局备案 设 施 安 装 3、工艺路线是否与设计方案相符 4、主要设备规格、型号是否与设计方案相符 5、主要管道的布设、连接是否与施工图相符 6、是否采用机械压滤污泥设备 7、是否已安装防雨设备（如：档雨棚等） 8、是否已安装安全防护栏 9、是否已铺设调节池检修口安全防护铁网 10、是否已安装废水自动监控联网设备 11、是否已安装废气自动监控联网设备 规范排放口 12、产生的污染物是否全部引入处理设施 13、是否有其它不符合要求的排放方式 14、排放口是否满足监测采样的要求 15、排放口是否已安装计量装置 16、排放口是否已安装统一标志 标 识 17、处理设施管线走向是否已标识 18、设施主要设备有效容积和名称是否已标识 19、车间产生污染的生产设备名称是否已标识 悬 挂 20、处理设施工艺流程图、平面布置图、操作规程是否已悬挂 21、处理设施维护、检修安全防范事项及警示标志是否已悬挂 22、存储的药剂理化性质、反应条件、事故应急措施是否已悬挂 23、主要生产设备车间的平面布置图是否已悬挂 环 保 设 施 运 行 管 理 24、是否确定了环保负责人 25、是否制定了环保设施运行管理规章制度 26、是否建立了环保设施运行记录 27、环保设施运行管理人员是否经过专业培训 备注： 环保部门检查小组意见： 年 月 日 七、环保部门检查人员（签名）： 八、说明 填 表 说 明 一、本表须用不褪色墨水填写，不得复印，涂改无效。 二、表未尽事宜，可附文说明。 三、有关解释：1、建设地址：指生产经营地址。 2、总投资：指项目实际总投资。如与注册资金相同，可填