深圳市设置医疗机构申请书.docVIP

深圳市设置医疗机构申请书 被申请机关：深圳市卫生和人口计划生育局 设置单位(人)、 地址及联系电话 深圳市***公司地址：深圳市**区**路**号 电话:******** 申请核定 内容 类别 综合门诊部 名称 深圳**门诊部 选址 深圳市**区**路**号 所有制形式 私营 经营性质 营利性[√]　　　　　非营利性[ ] 床位(牙椅) ** 服务对象 社会大众 诊疗科目 ****、****、**** 投资总额 ****万 注册资金(资本) ***万 其他 提交文件目录 （1）***** （2）**** （3）******* 设置单位(人)深圳市***公司（ ****年 **月 **日 ·1·申办医疗机构可行性分析报告 申办单位　　　深圳市***公司　　　　　　　　（章） 申办人(负责人)XXX　　　　　　　　　　　　（章） 居住地址　深圳市**区**路**号　　　　　　 　　　 电　　话　　********　　　　 　　　　　　　　 邮　　编　　******　　　　　　　　　　　　　　 申报日期　　　****年　**月　**日 ·2· 一、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 深圳市***公司 电话 ******** 地址 深圳市**区**路**号 邮编 ****** 单位性质 私营 联系人 XXX 法人代表 XXX 身份证号 ****************** 单位规模 注册资本***万，员工***名, ********** 经营范围 ************ 注册资金 ***万人民币 执照或政府批文 ************* 备注 说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件） ·3· 二、医疗机构负责人情况 姓名 XXX 性别 * 出生年月 ****年**月**日 专业 临床医学 技术职称 主治医师 学历 硕士研究生 学位 医学硕士 毕业院校 ****大学 毕业时间 ****年**月**日 医师资格级别 **级 类别 临床 医师资格证书编码 ****************** 户口所在地 ************ 身份证号 ****************** 居住地址 **省**市**区**路**号 简历： ****年**月--****年**月 *************** ****年**月--****年**月 *************** ****年**月--****年**月 *************** ****年**月--****年**月 *************** 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； ·4·三、拟设医疗机构简况 名称：　深圳**门诊部　　　　　电话：******** 地址：深圳市**区**路**号　　　　　　　邮编：****** 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）√私营（4）私人联合 　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（　） 主管单位名称或申请人姓名：深圳市***公司 服务对象：社会大众 服务方式：　□√门诊□急诊□√住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间：***** 病床数：**张　　　　　　　　牙椅数：**台 占地面积：　*****㎡　　　　　建筑面积：*****㎡　　 建筑面积中业务用房面积：****㎡ 资金总计：****万元；固定资产：***万元；流动资金：****万元 科室设置：***科、****科、***科 备注： 说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码； 　　 2、“服务方式”在□中划√； 　　 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页) ·5·四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√ 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □01.预防保健科 □√30.医学检验科 □02.全科医疗科 □31.病理科 □03.内科 □32.医学影像科 □04.外科