公共餐饮具集中消毒审验申请书-昆明卫生监督网.doc

昆明市餐饮具集中消毒单位 卫生监督审验书 单 位 名 称： 申 请 日 期: 年 月 日 昆明市卫生局卫生执法监督局  填 写 说 明 1、本书由申请者填写一式三份。 2、本书及申办资料内容必须用A4纸打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。 3、“申请审定范围”填写申请“餐饮具集中消毒经营”。 4、申请书及申办资料原件1份、复印件1份，共2份。 5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。 6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册，每页加盖公章或负责人签字。 申请单位 单位负责人 法定代表人 单位地址 经济性质 职工人数 应体检人数 固定资产（万元） 使用面积 电 话 邮 编 联 系 人 联系人电话 申请许可项目 餐饮具集中消毒服务 餐饮具集中消毒申报单位保证书 餐饮具集中消毒申报单位保证： 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任。 餐饮具集中消毒单位（盖章） 法定代表人或负责人（签字）： 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、昆明市餐饮具集中消毒单位卫生监督审验书； □ 2、单位名称预先核准通知书复印件或工商营业执照副本复印件； □ 3、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议书、章程或任命文件、身份证复印件）； □ 4、生产经营场所、场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议复印件）； □ 5、生产加工经营场所、场地平面布局图、设备布局图； □ 6、基础卫生设施情况; □ 7、卫生管理组织及制度； □ 8、从业人员健康体检、培训证明； □ 9、餐具洗消生产工艺流程图和说明，标签、说明书及样稿; □ 10、卫生质量检测检验报告； □ 11、化验室情况（检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况）； □ 12、委托检验双方协议书； □ 13、卫生监督机构要求申报的其它材料 评审意见： 经对该企业申报材料及现场审验，该企业实际生产条件和申报材料，符合《昆明市公共餐饮具卫生监督管理规范》要求，拟同意集中式餐饮具消毒服务。 卫生监督员签名： 年 月 日 县区卫生监督部门意见： 年 月 日 市卫生监督部门审批意见： 年 月 日 - 4 -