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重庆市环境监测机构能力认定 申 请 书 申请机构名称（盖章）： 主管部门名称（盖章）： 申 请 日 期: 年 月 日 重庆市环保局编制 1.基本情况 1.1 申请机构名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 联系人： 职务： 电话： 1.2 评审类型 首次评审 □ 扩项评审□ 复评审 □ 1.3 已获取监测能力认定合格证书情况 有 □（若有请注明以下情况） 无 □ 证书编号： 证书有效截止日： 2.资料清单 2.1 环境监测机构申请能力认定项目表(附表1) 2.2 监测人员一览表(附表2) 2.3个人持证上岗考核项目及考核方式确认表（附表3） 2.4 仪器设备(标准物质)及其检定/校准一览表(附表4) 3.拟申请现场评审时间： 年 月 日 附表1： 环境监测机构申请能力认定项目表（格式） 第 页共 页 序号 项目名称 分析方法名称及依据的标准代号 备注 一、水和废水（含降水）1 2 二、 三、…………… 注：① 项目名称按水和废水（含大气降水）、环境空气和废气、固体（土壤、底质、植物、生物残留体、固体废物、煤质）、生物、机动车排放污染物、噪声（振动）、室内空气等类别，分别填写能检测的参数名称； ② 申请项目所用方法依据的标准,一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应注明发布国家或单位名称； 附表2： 监 测 人 员 一 览 表（格式） 第 页共 页 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 所学专业 职称 从事监测工作年限 备 注 附表3： 个人持证上岗考核项目及考核方式确认表（格式） 第 页 共 页 序号 姓名 项目类别 项目名称 分析 持证情况 能力验证 理论 考试 操作考核 标准样品 实际样品 操作演示 查看报告 现场提问 附表4： 仪器设备(标准物质)及其检定/校准一览表（格式） 第 页共 页 序号 仪器设备名称、型号、规格 制造单位 检测项目参数名称 技术指标 检定方式 合格情况 有效日期 检定机构 自检规范名称及编号 备注 (比对情况) 测量范围 准确度等级/不确定度 强检 自检 注：①某类仪器检测项目较多时，可选择其中1个或多个典型项目并列出相关仪器设备； ②自检/校仪器设备须自编规范、备案编号，并经相关技术部门审核后填入栏内； ③无法溯源的仪器设备所进行的自行比对或参加国际、国内能力验证的结果填写在备注（比对情况）栏内； - 6 - - 1 - - 11 - —12— —12—