脑梗死病例讨论题库.ppt

病 例 讨 论 患者朱某某，女，汉族，73岁，以“右侧肢体麻木力弱3小时。”为主诉入院。 现病史 患者家属诉于诉2015年6月14日夜间7点左右无明显诱因出现突发右侧肢体麻木，伴言语欠利，无头晕、头痛，无口角歪斜，无呛咳，无意识障碍，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐，由家人送至我院急诊，测血压190/100mmHg,急查头颅CT未见出血，急诊以“右侧肢体麻木查因”收住我科。入院症见：患者神志清，精神欠振，右侧肢体麻木，言语欠利，纳寐欠佳，二便正常。近期体重无明显变化。 既往史 冠心病、腔隙性脑梗死病史7年余，间断口服“阿司匹林100mg 1次/日，阿托伐他汀20mg 1次/日，倍他司汀片6mg 3次/日；高血压病史20余年（具体不详），最高血压：190/100mmHg,目前口服氨氯地平片5mg 1次/日，未规律服药； 既往史 慢性支气管炎病史7年余；2010年诊断为“右侧丘脑陈旧出血后改变”；2002年因上消化道出血失血性休克在友谊医院抢救治疗；糖耐量低减病史4年。 查体 T：36.7℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：190/100mmHg 神志清，发育正常，营养良好。心肺听诊无异常，腹部检查未见明显异常 神经系统查体 颅神经：言语稍欠流畅清晰； 运动系统：右侧肢体肌力Ⅴ-级； 感觉系统：双侧肢体针刺觉对称适中； 反射：右侧Babinski（+）。 脑卒中相关量表 NIHSS：1分 Glasgow：15分 ESSEN：4分 BMI：29.12 洼田饮水试验阴性 存在深静脉血栓形成风险 辅助检查 2014年12月19日血尿便常规，凝血测定，肾功，电解质，心肌酶，甲功，血脂大致正常。血同型半胱氨酸 34.90umol/L，糖化血红蛋白 6.20% 心电图：窦性心律 胸片未见异常。 动态血压正常。 影像学检查 心脏彩超：主动脉硬化 颈部血管彩超：双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块（多发）右侧椎动脉管径全程细（生理性）右锁骨下动脉斑块； 2015年6月14日急查头颅CT：双侧基底节区腔隙性脑梗死； 影像学检查 影像学检查 头颅核磁： 影像学检查 影像学检查 影像学检查 诊断依据 1.老年女性，急性起病 2.突发右侧肢体麻木力弱3小时 3.NIHSS评分：1分 4.头颅CT未见出血及占位 诊断依据 5.头颅核磁： 定位定性诊断 6.定位诊断：右侧肢体力弱定位于左侧锥体束；言语欠利定位于大脑皮层Broca区，综合以上定位于左侧大脑半球； 7.定性诊断：脑梗死急性期 目前治疗 氯吡格雷片75mg/日口服 阿托伐他汀钙片20mg/日口服 依达拉奉针30mg 静点每12h一次 灯盏细辛注射液40ml静点每日一次 胞磷胆碱注射液0.5g静点每日一次 存在问题 患者脑血管病危险因素较多，如何进行下一步治疗？