关于使用新版入托入学儿童接种证查验工作表格的通知.doc

入托、入学儿童接种证查验及补种、补证(卡)登记表 （各单位通用） 20 年 市 县（市、区） 乡(镇) 村 小学（托儿所/幼儿园） 班，本班有学生 名 编号 儿童姓名 出生日期 家长姓名 住 址 联系 电话 有无接种证 全程免疫 儿童入托、入学时及补种后免疫状况 补种全否 补卡 补证 备注 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻疹 疫苗 A群流脑 A+C群 流脑 乙脑减毒 疫苗 甲肝减毒疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填写说明：1、本表先由托幼机构、学校按班级填写，一式两份，其中一份于开学后1个月内报当地接种单位作补种/补证/补卡记录用，一份留存学校备查并作为后续记录补种/补证/补卡情况用。 2、“有无接种证”、“全程免疫”：肯定的打“√”，否定的打“×”。 3、“全程免疫”指乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗等6种疫苗的基础免疫和加强免疫均已完成。 4.“免疫状况”：肯定的打“√”，否定的暂留空；接种单位给予补种的，直接在留空处填写补种日期。 5、“补种全否”：已完成全程免疫不需补种的填“－”；需补种的，格子留空，待补种完所有漏种疫苗后打“√”。 6、“补卡”：有证儿童不需对卡，填“－”即可；无证儿童该项暂留空，经接种单位核对不需补卡的填“－”，接种单位给予补卡的直接在留空处填写补卡日期。 7、“补证”：有接种证的，填“－”；无接种证的，该项暂留空，接种单位给予补证后直接在留空处填写补证日期。 8、托幼机构、学校收到预防接种单位反馈的补种/补证/补卡回执并核对后，将具体补种/补证/补卡日期填写到自留存的登记表原来留空处，对不需补卡的儿童填“－”。 9、如用含相同成份的疫苗替代接种，则在对应的疫苗格子打“√”；如属新增扩大国家免疫规划疫苗接种对象需要补种的，免费予以补种。 填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 入托、入学儿童查验接种证统计表 （托幼机构、学校用） 20 年 市 县（市、区） 乡(镇) 托儿所（幼儿园/小学校） 班 级 入托/入学/转入人数 查验人数 无证人数 漏种人数 漏种剂次数 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破 疫苗 白破疫苗 麻疹疫苗 A群 流脑 A+C群 流脑 乙脑减 毒疫苗 甲肝减毒疫苗