如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略溶栓还是介入.pptVIP

如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略溶 栓 还 是 介 入？ Senior PAMI研究30天结果 Senior PAMI研究70-80岁患者30天结果 高龄STEMI直接PCI的获益与风险 总体生存获益优于溶栓或保守治疗 处理狭窄病变，减少再缺血和再梗死风险 减少游离壁破裂风险 手术相关并发症 夹层、无复流、心包填塞、对比剂肾病等 长期不良后果 再狭窄、支架血栓等 出血并发症 尤其穿刺部位出血及继发于长期抗血小板治疗者 风险 获益 Mortality (%) Years 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Urgent/Emergent/Salvage PCI Patients 40-59 ?40 69-79 ?80 Age Singh M et.al Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:20-26 美国国家心肌梗死注册数据 :年龄与PCI死亡率 高龄STEMI再灌注治疗：溶栓 VS PCI 影响治疗决策的主要因素 再灌注时间 医院条件 患者病情特点 发病早期（≤3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用/无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误 转运距离过长 DTB时间90min PCI开始时间比溶栓延迟1h 技术熟练的PCI中心 术者经验≥ 75例/年 手术组直接PCI经验≥ 36例/年 DTB时间90min 高危STEMI 心源性休克 Killip≥3级 溶栓禁忌证 尤其是颅内出血高危者 发病3h来院 诊断有疑问 首选溶栓 首选PCI Circulation， 2004;110:588-636 J Am Coll Cardiol, 2008; 51:210-247 症状出现 入院 首份心电图 溶栓 球囊扩张 各指南对再灌注开始时间的推荐 ACC／AHA指南 2009 ESC指南 2010 中国指南 2010 90分钟 2小时 90分钟 10分钟 30分钟 Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40. 优化早期再灌注 — 溶栓+早期PCI  再灌注的获益程度首先取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式 快速、尽早、持续地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后非常必要 溶栓可以提高早期再灌注率，补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间 关于易化PCI需要改进的思考 韩雅玲 心脏病实践 2008 157-160 改进治疗时间的策略 更早溶栓可提高易化PCI的疗效；延长溶栓与PCI的时间 间隔可减少严重出血事件 PCI的延迟可能带来不利影响，但这种影响可能为早期 溶栓再灌注所补偿，至少对那些能够接受早期溶栓而 转运PCI需等待较长时间的患者是可行方案 改进治疗药物的策略 新研发的特异性更强的溶栓及抗血小板药物，可能会 改善溶栓后PCI的临床疗效和降低出血风险，从而使易 化PCI得到重新评价 30天联合终点：死亡率，再梗，缺血事件 European Heart Journal (2011) 32, 972–982 溶栓+早期PCI优于溶栓+缺血诱发的PCI Meta 分析 7个研究，3195例患者 2010年ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南IA级推荐： STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI治疗,则须立即溶栓，然后转运至可行PCI的医疗机构，并在溶栓后3-24h行冠脉造影及PCI治疗 EUROPEAN HEART JOURNAL 2010.2501-2555 溶栓后早期PCI可显著改善死亡-再梗死复合终点 Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-18. TRANSFER-AMI研究 溶栓后早期PCI不增加死亡率和出血风险 Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-18. TRANSFER-AMI研究 2010年ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南 EUROPEAN HEART JOURNAL 2010.2501-2555 * * * ST