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————————————————————————————— 陕西华一生物科技有限公司 曲江新区医疗美容诊所 ————————————————————————————— 医疗美容门诊病历 姓名：___________________ 性别：______ 年龄：______ 门诊号：_________________ 过敏史：_________________ ————————————————————————————— 医疗美容门诊病历 门诊号： 姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 职业 学历 通讯地址 联系电话 主诉 现病史 既往 病史 有无高血压、糖尿病、冠心病病史（） 有无肝炎、结核病等传染病史（） 有无手术、外伤史（）4.有无家族遗传病史（） 有无药物过敏史（）6.有无瘢痕病史（） 7.是否在月经期（）8.生育情况（） 整形美容要求 正常、高、超现实 整形美容心理 正常、异常 查体： T： ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp： mmHg 专科情况 辅助检查 初步诊断： 治疗方案： 记录时间： 年 月 日 医师签名： ————————————————————————————— 门诊手术记录 门诊号： 姓名 性别 年龄 手术时间 术前诊断 术前用药 手术名称 麻醉方式 手术医师 器械护士 麻醉医师 假体名称 假体类型 手术经过： 术后医嘱： 医师签名： 记录日期： 年 月 日 ————————————————————————————— 检查报告粘贴单 ————————————————————————————— ————————————————————————————— 手术知情同意书 姓名 性别 年龄 诊断 拟行手术名称 术前须知： 1.虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求；可能出现不理想或者并发症，如麻醉意外，麻药过敏，手术意外及术后伤口血肿，感染等。 2.或者应严格遵医嘱（含口头康复指导）治疗，若出现异常反应，应及时来本院就诊，以便进一步处理。 3.患者术后均有手术部位肿胀恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上），因个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而异，应耐心等待其恢复。 4.患者日游精神异常、瘢痕增生等疾病不宜手术，术前应如实告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常，本院不承担责任。 5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双眉、双耳、双鼻孔、两侧乳房等，完全对称一致。 6.切口瘢痕：手术后必定留下切口瘢痕，无法避免。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位及年龄等多种因素密切相关，而不是手术医师能够人为控制的。个别还有残留线反应及外露，须与医师咨询了解清楚。 7.术后局部皮肤可能出现程度不同的色素沉着。 8.美容手术前后必须照相，相片作为医院的病例资料，由医院保存。 9.美容手术中采用的各种组织代用品，极个别患者可能出现排异反应，医师与患者均难以预测，如若发生，系患者体质所致，与手术本身无关，需取出假体或重新手术；患者不能借故纠缠。 10.手术前患者须提供一周内个人（二级医院以上）血常规、尿常规、凝血四项、传染病四项的化验单及心电图等检查报告单，如不能提供，需在本院进行以上项目的检查。如因本人原因不愿做此项检查的，由此可能产生的不良后果由患者自行承担。 特殊情况说明： 1.参照附录_________________________________________________之条款。 2.其他：