工业设备清洗单位资质评定办法(申请书).docVIP

附件3 工业清洗企业资质申请表 申报企业：××××××××××（公章） 填报日期：×××× 年 ×× 月 ××日 中国工业清洗协会 填表须知 一、本表适用于工业清洗企业进行清洗资质的申请及核定、换证、增项、升级和资质延续。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、本表第一至第十二部分由企业填写。企业应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。 四、本表第十三至第十四部分由评审组和评审单位依据审查情况如实填写、评定。 五、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 六、本表中带□的位置，用√选择填写。 七、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。 八、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人、经营负责人资料，财务及统计资料;代表性项目的合同及质量验收、安全评估资料;项目经理（或注册建造师）资料；项目技术和经济管理人员资料;技师和技工资料及其它资料”的顺序分册装订。 九、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。 企业申请资质类别和等级 现 有 资 质 等 级 资质证书号： 资质类别及批准时间： 1、 批准时间： 2、 批准时间： 申请 类型 化学清洗升级□ 物理清洗升级□ 重新核定□ 延续□ 其他□ 本企业申请专项资质 1. 类别 级 2. 类别 级 法定代表人签字：　　　　　（公章） ××××年××月××日 企业法定代表人声明 本人　×××　（法定代表人）×××××××××（身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《工业清洗企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受行政主管部门及中国工业清洗协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。 企业法定代表人：（签字）　×××　（公章） ××××年××月××日 一、企业基本情况 企业名称 ×××××××× 企业注册 地址 ××省（自治区、直辖市）××（市、州、盟）××（区、市、旗） 邮政编码 企业详细 地址 ××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗） ××街（路、道、巷、乡、镇）　××号（村） 邮政编码 ××××× 营业执照注册号 ×××××××× 企业类型 （国有,股份制,民营,合资） 建立时间 ××××年××月××日 联系电话 ×××××××× 传　　真 ××××××× 企业网址 ××××××× 电子邮箱 ×××××× 法定代表人 ××× 职务 ××× 职称 ××× 企业经理 ××× 职务 ××× 职称 ××× 技术负责人 ××× 职务 ××× 职称 ××× 发生重大质 量安全事故 发生 ××× 次 经济损失 ××× 万元 死亡 ××× 人 重 伤 ××× 人 从业人员状况 从业人员年末人数×××人；其中：管理人员×××人 有大专以上学历×××人 项目 技术 人员 项目技术人员总数××人 有职称人员××人 其中：中级职称××人 其中：中级职称××人 高级职称××人 高级职称××人 返聘技术人员××人 注册人员 总数××人 其中持证上岗 人 项目经理：A级： B级： C级： D级： 高级技师： 人 技师: 人 安全员（HSE）： 人 清洗工：高级工： 人 中级工： 人 初级工： 人 其中持证上岗　 人 财务生产经营状况 注册资本 ×××万元 实收资本 ×××万元 资产总额 ×××万元 资产净值 ×××万元 固定资产 ×××万元 流动资产 ×××万元 负债总额 ×××万元 资产负债率 ×××万元 清洗总产值 ×××