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附件1： 困难职工申请审批表 职工编号● 　 困难类别● 　 姓名● 民族● 性别● 政治面貌● 出生日期● 身份证号● 健康状况● 残疾类别● 身份● 劳模类型● 　 　 　 　 　 　 　 　 住房类型● 建筑面积● 邮政编码● 联系电话● 工作时间● 所属行业● 婚姻状况● 户口类型● 　 　 　 　 　 家庭住址● 工作单位● 单位性质● 企业状况● 是否单亲● 　 　 　 　 　 本人月平均收入● 家庭年度总收入● 家庭人口● 家庭年人均收入● 户口所在地行政区划● 是否进入医保● 　 　 　 家 姓名 关系 性别 政治面貌 出生日期 身份证号● 健康状况 月收入 身份● 单位或学校 庭 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 成 员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否有一定自救能力● 　 是否为零就业家庭● 　 工惠卡卡号● 致困主要原因● 所附附件及简要说明 ? 基层工会审批意见 建档人：　　　　　　　　年　　月　　日 县（市）总工会帮扶中心审批意见　　　　　　　　　　　年　　月　　日 州总工会困难职工帮扶中心审批意见　　　　　　　　　　　年　　月　　日 备注 　 填表说明： 1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”（低保户：家庭人均月收入较低且持有民政部门办发的相关证明;低保边缘户:家庭人均月收入高于低保标准，但不超出低保标准的150%--申报“低保边缘户”的，须附本人工资证明和具有劳动能力或工作的家属成员收入证明，不附收入证明或不是完整的证明则审核不通过）。对于表中填写低保户、意外致困户（本人大病、供养直系亲属大病、残疾、子女上学等类别）的，应在表格后附相关证明复印件。 2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3．身份证号：必须是18位，户主本人身份证复印件须附后。 4．健康状况：请填写良好或所患的具体病症。如：“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。 6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。 7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。 8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。 10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。 11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”或“其他”。 13．是否单亲：请填写“是”或“否”。填写单亲，则婚姻状况则不存在已婚，离异或丧偶方能填写单亲，且家庭成员不能与其相矛盾。 14.户籍行政区划：须填写至乡镇一级（例：XX县XX乡镇） 15．是否进入医保：请填写“是”或“否”。 16．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、 “小学”或“幼儿”。所填写的家庭成员情况必须身份实名制，须于表格后附所填家庭成员身份证或户口页复印件。 17．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。 18．是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。 19．致困主要原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本人残疾”“家属残疾”“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。 20.个人手机或其他联系方式必须填一项，且需填写正确号码。