肺栓塞_-_选读.ppt

心电图 窦性心动过速（最常见） 肺动脉及右心压力增高： V1-4 T波倒置和ST段异常； ★SⅠQⅢTⅢ征； (即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置) 肺型P波； 完全或不完全性右束支传导阻滞； 电轴右偏，顺钟向转位等。 ECG 示SIQIIITIII I导 II导 III导 动脉血气分析 低氧血症 P(A-a)O2增大：正常值：5-15mmHg 低碳酸血症：PH升高 也可完全正常 胸部X线平片 （1）肺动脉阻塞征 肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加 （2）肺动脉高压征及右心扩大征 右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆， 右心室增大。 （3）肺组织继发改变： 肺野局部浸润影，尖端指向肺门楔型阴影，肺不 张，患侧横膈抬高等，胸腔积液等。 多在发病后12～ 36小时或数天内出现X 线改变。 异常征象占72%-80%，有症状的PE多有多有异常改变 肺 动 脉 阻 塞 征 肺 梗 死 超声检查 心脏超声 直接征象有：右心血栓；+临床表现符合PTE 诊断 间接征象有：右室壁局部运动幅度降低, 右心室和 (或)右心房扩大, 室间隔左移和运动 异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速 增快等。 　 肺动脉近端发现血栓可以确诊PTE 外周血管超声 直接征象：静脉不能被压陷或静脉内无血流信号 间接征象：下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血 流速度缓慢、淤滞及云絮状回声 左、右肺动脉内的血栓 CTPA（直接征象） CT（间接征象） 右肺中外段梗塞，与锥形实变外缘范围一致 的局限性胸膜肥厚，同侧少量胸水。 ○ 肺梗死 肺 肺 栓 通 塞 气 患 显 者 像 影 V 正 常 肺 肺 栓 灌 塞 注 患 显 者 像 影 Q 放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像） 异常 V/Q显像不匹配（mismatch） 达85%以上 ---------------------------------------高度可疑 溶栓前Q 溶栓后Q 磁共振成像（MRI） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高，可以显示分布于肺小动脉分支内的栓子。 适用于碘造影剂过敏的患者 80岁老年患者PTE MRI 肺动脉造影（PAA） 是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%～98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。 肺动脉造影 肺动脉造影 求 因 1.明确有无DVT 2.寻找发生DVT 和PTE的诱发因素 VTE/PTE的危险因素 内在 因素 外在因素 高龄 肥胖 吸烟 遗传性/获得性血栓形成倾向 手术 创伤（大的或下肢创伤） 中心静脉插管 静脉曲张 妊娠及产后 含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药 卧床、瘫痪 长途飞行＞6小时 恶性肿瘤 肿瘤治疗（激素、化疗或放疗） 既往VTE病史 急性内科疾病 心脏或呼吸衰竭 肠道感染性疾病 肾病综合症 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿 临床分型 一、急性肺血栓栓塞症 1、大面积PTE：低血压、休克、猝死 2、非大面积PTE： 二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH) 1、肺动脉高压 2、肺心病 ？ 低血容量 梗阻性 分布性 心源性 鉴别诊断 1、心脏病：冠心病（心内膜下心肌梗死、冠状动脉供血不足、心性猝死）、心肌炎、心肌病、左心衰竭（肺水肿）、主动脉夹层、原发性肺动脉高压。 2、胸肺疾病：肺炎、胸腔积液、ARDS、支气管炎、支气管哮喘。 3、高通气总合征（焦虑症）。 4、其他：血管神经性晕厥、癫痫、休克等。 病例 女，64岁，突然胸闷、呼吸困难2h入院，P 120次/分，R 25次/分， BP85/40mmHg, SPO2 90%,全身发绀，颈静脉怒张，双肺底湿啰音。ECG：ST段改变。 肺血栓栓塞症(pulmonary thrombo-embolism,PTE)