肺栓塞新幻灯选读.ppt

急性肺栓塞溶栓治疗 6) 溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。 7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：[(INR下降 = 0.4 + (3.1 × 华法林剂量减少的%)]，必要时可应用维生素K予以纠正。对危急的INR延长患者，人体重组Ⅶa因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。 急性肺栓塞溶栓治疗 6. 溶栓疗效观察指标 1) 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 2) 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 3) 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。 4) 心电图提示急性右室扩张表现好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。 5) 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。 6) 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等38。 急性肺栓塞溶栓治疗 7. 疗效评价标准 1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。 2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%。 3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%。 4) 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。 5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。 6) 死亡。 急性肺栓塞特殊情况的治疗 1. 大块肺栓塞溶栓治疗策略 1）?? 一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素； 2）?? 开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒； 3）?? 控制液体的入量在500～1000ml；避免过多液体摄入加重右心衰； 4）?? 使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物； 急性肺栓塞溶栓治疗 5）?? 迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗； 6）?? 如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓； 7）?? 不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血； 急性肺栓塞特殊情况的治疗治疗 2. 妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8%左右，通常是阴道出血。与单用肝素治疗大块肺栓塞的死亡率相比，这种出血风险可以接受。注意分娩时不能使用溶栓治疗，除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应症与其他肺栓塞患者相同。 急性肺栓塞特殊情况的治疗 3. 右心血栓 肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7%～18%。肺栓塞合并右心血栓，特别是活动性血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80%～100%。单独抗凝疗效较差。 急性肺栓塞特殊情况的治疗 4. 经静脉导管碎栓+溶栓 肺动脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗及积极内科治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓，可明显改善肺循环血流动力学指标。注意，当血流动力学改善后就应终止治疗 小结 提高对急性肺栓塞的诊断意识 规范临床诊治行为 普通CT 实验室检查 7. 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。 实验室检查 磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。 实验室检查 肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；