药品经营质量管理规范认证申请表.doc-受理编号.docVIP

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日  填 报 说 明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。  企业名称 地 址 经营方式 药品经营许可证号 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额（万元） 法定代表人 （企业负责人） 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 移动电话 企业基本情况 县区局 食品药品监督管理局意见 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 市 食品药品监督管理