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有機農產品驗證申請書 □初次本欄申請業者請勿填寫 申請單位： 申請編號： 收件日期：  檢附文件確認表 項次 資料名稱 □有機農產品驗證申請書 申請者應符合下列資格之一並檢附證明文件 □ 農友：個人身份證正反影本 依法設立或登紀之農場、畜牧場或養殖場、農民團體或農業產銷班： □ 農場：依法登記之農場，應檢附「農場登記證」 □ 農民團體或農業產銷班：檢附法定實體證明文件影本 □ 依法設立或登記之法人或團體：營利事業登記證影本 集團總部文件： □ 不適用 驗證成員名冊 驗證成員與總部之法律或合約之關係 □ 集團總部作業規範及相關作業程序書 （如班公約、總部規範等） □ 最近一次總部自我查核紀錄 □ 最近一次總部對所有成員之內部稽核紀錄 □ 驗證相關之總部會議紀錄 個人驗證、或集團驗證之每一位申請成員，應檢附下列文件： 個人身份證正反影本 至少三個月以上維持有機運作系統相關之紀錄與文件（生產工作紀錄、原料及資材購買使用庫存紀錄、採收出貨作業紀錄、標籤使用紀錄、場地設施環境清潔紀錄..）。 依「有機農產品及有機農產加工品驗證基準」之生產或製程說明（生產作業紀錄、購買資材之收據、發票等證明文件。 符合農業發展條例所規定供農作使用土地之證明 □ 場區之土地謄本（土地所有權人非申請者，請附相關證明及土地使用同意書） □ 場區之地籍圖謄本□ 合約期限內耕地租賃契約(免) 農業教育訓練結業證影本 有機證明文件（證明短期作物已有二年、長期作物已有三年轉型期證明） 產品包裝樣式範本 客戶抱怨處理程序 其它: 申請者確認簽名: 日期: 一、申請者基本資料 申請者資格 □農民 □農場/畜牧場/農民團體/產銷班 □其他領有營利事業登記證者 營利事業 統一編號 農產品經營業者/申請機構負責人 身分證字號 聯絡人姓名 聯絡電話 聯絡人手機 傳 真 E-mail 網 頁 公司地址/ 戶籍 通訊地址 □同上 □另址: 驗證場區地址 □同上 □另址: 申請者/公司(機構)負責人 公司(機構) /集團 用印(章) 申請日期: 中 華 民 國 年 月 日 二、申請驗證產品品項及產品範圍，請勾選適用範圍( 品項 產品範圍（或說明） □米 □水稻、□陸稻 □碾製品 □雜糧 □大麥、□小麥、□燕麥、□高梁、□甘藷、□黃豆、□花生、□綠豆、□紅豆、□蕎麥、□栗米、□紅藜、□黑豆、□扁豆、□小米、□芝麻、□松子、□葵花子、□南瓜子、□亞麻子、□雞豆、□埃及豆、□白豆、□斑豆、□黑小麥 □其他 □包葉菜 □甘藍、□包心白菜、□結球萵苣、□半結球萵苣、□包心芥菜 □其他 □短期葉菜 □白菜、□油菜、□靑江菜、□芥藍、□芹菜、□蕹菜、□菠菜、□萵苣、□茼蒿、□菾菜、□青蒜、□蔥、□韭菜、□韭菜花、□甘藍菜苗、□葉菜□甘藷、□莧菜、□葉用蘿蔔、□菊苣、□洛葵（皇宮菜）、□白鳳菜、□紅鳳菜、□馬齒莧、□芫荽（香菜）、□龍鬚菜、□芝麻菜、□山芹菜、□西洋芹菜、□過溝菜蕨（過貓蕨）、□九層塔（羅勒）、□紫蘇、□豌豆苗 □其他 □根莖菜 □蘿蔔、□胡蘿蔔、□薑、□洋蔥、□馬鈴薯、□竹筍、□蘆筍、□筊白筍、□芋頭、□牛蒡、□菱角、□蓮藕、□山藥、□球莖甘藍（結球菜）、□大心芥菜(莖用芥菜)、□嫩莖萵苣、□櫻桃蘿蔔、□甜菜根、□蒜頭（粒）□其他 □花菜 □花椰菜、□靑花菜、□金針 □其他 □蕈菜 □香菇、□洋菇、□草菇、□金針菇、□木耳、□杏鮑菇 □其他 □果菜 □番茄、□茄子、□甜椒（含青椒）、□辣椒、□玉米、□黃秋葵 □其他 □瓜菜 □胡瓜、□花胡瓜、□苦瓜、□絲瓜、□冬瓜、□南瓜、□菰瓜、□隼人瓜、□扁蒲 □其他 □豆菜 □豌豆、□毛豆、□肉豆（鵲豆□豇豆、□粉豆、□萊豆（皇帝豆）、□敏豆 □其他 □芽菜 植物種子在暗室處理發芽後供作食用之蔬菜，如 □綠豆芽、□黃豆芽 □其他 □瓜果 □西瓜、□香瓜、□洋香瓜、□