重症病人识别与评估-住培.pptVIP

初始评估C-循环 关注低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察 关注尿量-----准确测量尿量是非常重要的！ 初始评估C-循环 评价组织灌注---包括在正常血压时！！ 意识状态 皮肤发花、肢端发凉 尿量减少 毛细血管再充盈 代谢性酸中毒 乳酸 评估休克的病因、类型 低血容量性休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克 初始评估D-意识状态 要点 神经系统疾病导致意识状态? ? 需经常检查瞳孔 非神经系统疾病出现意识状态? ? 严重系统性疾病 初始评估E-内环境 水、电解质 酸碱平衡 渗透压 血糖 初始评估-辅助检查 不能延误复苏 可行性 检查一般包括 血气分析----最重要 最有用 最快！！ 电解质、血糖 血常规 心电图；床旁胸片；超声；CT 气道：梗阻；咕噜声、喘呜声；气切问题 呼吸：任何原因呼吸困难；RF25/min 或8/min； SpO2≤ 90% 循环：P 40/min,或120/min; 低血压（收缩压90mmHg）；尿量50ml/H 突然神志改变；病人不能唤醒 后续评估-全面病史 患者—经常不可能 患者、亲属 医生护士 其他相关医疗机构—急救人员 病历资料 术后病人的手术记录 外科医师、麻醉科医师交接班 后续评估-全面查体 完整的查体 决定潜在的病因 针对性治疗 反复评估对治疗的反应 查体与病史采集同时进行 查体是有针对性的 与病史采集同时进行 后续评估-进一步检查 取决于临床表现 有别与初始“常规”检查 电解质、肝功能、心肌酶谱、 D-dimer 胸片、心电图 进一步影像学检查 病原微生物检查 后续评估-关注医源性损伤 大量输血输液 药物相关性 呼吸机相关性 导管相关性 氧中毒 造影剂 内置物等 重症病人常用的评分系统 非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay ASA评分 * 急性生理与慢性健康评分（APACHE）  Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。 * APACHEⅡ的临床应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。 用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后 Ln(1/R－R)= -3.517+( APACHEⅡ得分×0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者） * APACHEⅡ结构、使用方法 APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成 A项：急性生理学评分。共12项 B项：年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分 C项：慢性健康评分 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病。行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分 * 生理指标 不正常值高限 0 不正常值低限 ＋4 ＋3 ＋2 ＋1 ＋1 ＋2 ＋3 ＋4 1、体温（肛温）(C） ≥41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ≤29.9 2、平均动脉压（mmHg） ≥160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤49 3、心室率（次/分） ≥180 140-179 110-139 70-109 55-69 ≤39 4、呼吸（次/分） ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 ＞ 0.5) ≥500 350-499 200-349 ＜ 200 b:paO2(F!O2 ＞ 0.5) ＞ 70 61-70 55-60 ＜ 55 6、动脉PH ≥7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 ≤7.15 7、血浆钠（mmol/L） ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110 8、血浆钾（mmol/L） ≥7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 ＜ 2.5