肺动脉栓塞（Pulmonaryembolism,PE).ppt

肺 动 脉 栓 塞 （Pulmonary embolism, PE) 大块肺栓塞（massive PE)：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴休克和/或血压下降者（收缩压90mmHg或血压下降≥40mmHg，持续15 min以上）。 非大块肺栓塞（non-MPE），次大块肺栓塞（ submassive PE）右室运动机能减退者。 DVT和PE属于VTE范畴。 深静脉血栓形成（DVT） 静脉血栓栓塞性疾病（VTE） 经济舱综合征（tourist cabin Syndrome） 目前，对PE的诊断率很低，警惕性不高，误诊率、漏诊率较高。 未经治疗的的PE死亡率大约为30%，诊断明确并经过充分治疗者，死亡率可降低至2%-8%。 反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。 为临床目的，欧洲心脏病学会PE工作组将PE分为两大类：大块PE和非大块PE。 DVT和PE是外科手术、外伤、分娩后和各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因。 DVT和PE是外科手术、外伤、分娩后和各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因。 【流行病学】 一、发病率与患病率 迄今，PE发病率仍然不清。由于DVT是PE的标志，51%-71%DVT患者可能发生PE，故推测肺栓塞的发病率可能不会太低。美国每年估计约有65万-70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。 阜外心血管病医院连续900例尸检资料发现，肺段以上肺栓塞占肺心血管疾病的11.0%。242例住院肺血管病患者分类调查，肺栓塞占肺血管疾病的第一位。 二、危险因素 1856年Rudolf Virchow 提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。 （1）年龄与性别 肺栓塞以50岁-60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。20岁-39岁年龄组女性深静脉搏血栓病的发病比同龄男性高10倍。40岁以下出现栓塞的患者以基因缺陷为常见。 （2）血栓性静脉炎、静脉曲张 绝大数PE是以下肢静脉病开始，以肺疾病终结，栓子最多来自骨盆和四肢静脉。51%~71%下肢深静脉血栓形成患者可能合并PE。 （3）心肺疾病 慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%~50%PE患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%，特别是房颤伴心衰患者尤易发生。 （4）创伤、手术 PE并发于外科或外伤者约占43%，其中创伤患者约15%并发PE。 尸检发现胫骨骨折45%~60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发现PE。 大面积烧伤和软组织创伤也可并发PE。 冠状动脉搭桥术后PE发生率为4%。 （5）肿瘤 癌症能增加PE的危险，其并发PE的原因可能与凝血机制异常有关。 近期研究表明，10%的所谓特发性PE患者随后发生癌症。 （6）制动 即使是短期（1周内）制动也易于导致VTE。 在实施疝修补术的患者中，DVT的发生率大约为5%，腹部大手术为15%~30%，髋骨骨折的患者中为50%~75%，脊髓损伤的患者中为50%~100%。 大约1/4的术后PE发生于出院之后。 （7）妊娠 孕妇VTE的发生率比同龄未孕妇女高5~7倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期，其中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于分娩后，确切机制不清。 （8）避孕药 服避孕药的妇女VTE的发生率比不服药者高4~7倍。 最新研究提示，第3代口服避孕药使用者中，VTE的危险性进一步增加，年发病率达到0.01%~0.02%。 绝经后激素替代治疗（HRT）也使DVT的危险性增加3倍。 （9）其他 如肥胖，超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加。 脱水、红细胞增多症、糖尿病、肾病综合征等也易发生血栓病。 有创检查和治疗（如静脉留置管、静脉内化疗）使VTE也变的更常见了。 吸烟是PE的独立危险因素。 【小结】 在西方国家，DVT和PE的年发病率估计分别为0.1%和0.05%。 DVT和PE同属VTE的范畴。 PE的获得性和遗传性两大危险因素已被证实。 约1/2的VTE病例缺乏典型的危险因素。 【病理和病理生理改变】 一、病理改变 PE栓子多为血栓，空气、脂肪、羊水等少见。 栓子可从微血栓到巨大的骑跨型血栓。微血栓栓塞需反复多发才能引起肺血流动力学改变。 最近有人提出“多发性肺微血栓栓塞”实质是肺血管内皮损伤引起的微血栓形成。 一般可累及2~3个肺段，多达15~16个，平均为9.22个。 根据Morpurgo临床—病理对照研究统计，PE发生部位分布如下：双肺为26.77%，肺动脉主干12.67%，多发性占57.4%，单发性占42.5%，单纯右