2010.12.15循证医学证据评价一-史晓红.ppt

08.12.16 证据评价（一） EBM EBM的基础 Cochrane协作网 EBM实践的步骤 证据评价（文献评价） 评价项目： 病因与危险因素、药物不良反应 疾病诊断 疾病防治 疾病预后 评价的核心内容 真实性 研究设计；研究对象；偏倚；机遇的作用；患者的依从性；内部真实性及外部真实性 重要性 研究结果的临床意义？率比或率差的大小？ 实用性 研究结果是否有助于处理我的病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。 一、病因和危险因素研究证据的评价 某种危险因素或治疗措施对患者有害 eg： 吸烟是否增加患肺癌的危险？ 口服避孕药是否增加患乳腺癌的危险？ 钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？ 评价病因（危险因素）：(1)真实性 1.研究方法的论证强度 实验性研究〉观察性研究 有对照的研究〉无对照 以个体为分析单位〉以群组为分析单位 评价病因（危险因素）：(1)真实性 2.偏倚是否控制？ 3.观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？ 4.时间顺序？ 5.剂量反应关系 6.是否符合流行病学规律 7.一致性 8.生物学合理性 评价病因（危险因素）： (2)重要性 1.关联强度： 相对危险度 RR，比值比 OR； 2.精确度： RR或OR 95%CI； 评价病因（危险因素）： (2)重要性 3.NNH (number need to harm)： 表明暴露多少对象可能出现1例患者，或导致1例副作用的发生需要接受治疗措施的病人数。 以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险”为例 相对危险度增加RRI=[I钙阻剂- I非钙阻剂]/ I非钙阻剂 绝对危险度增加ARI=I钙阻剂- I非钙阻剂 NNH = 1/ARI （随机对照研究和队列研究） NNH ： 1- PEER×(OR-1) (1- PEER)×PEER×(OR-1) （病例对照研究） PEER (patient expected event rate) 或CER（control event rate ） 为病人预期事件的发生率 如：钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？ 治疗组癌症发生率3.03%, 对照组癌症发生率2.17%, ARI =3.03%-2.17%=0.86%； NNH =1/0.86%=116 如果仅有 OR=1.4 的信息， NNH = [1-2.17%×(1.4-1)]/(1-2.17%)×2.17%×(1.4-1) =117 评价病因（危险因素）： (3)实用性 从病例生理学的一些特征如年龄、对治疗的反应、社会地位、经济收入等社会学的特征来考虑病因学研究（或治疗措施副作用研究）的对象是否与我们自己的病人不同。 是否有可能进行临床或人群干预 是否有利于对临床治疗方案的选择作出决策 是否有利于对措施的利弊进行权衡以便对人群预防方案作出决策 举例：幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡 1.时间顺序的证据 324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11％发生十二指肠溃疡，而133例非感染者仅有0.8％发生十二指肠溃疡。说明感染在前，发病在后。 2.一致性证据 许多研究者得到相同结果 3.关联强度的证据 90％～100％的该病患者存在幽门螺杆菌感染，OR10；感染者11％在10年中发生该病，RR10； 十二指肠溃疡患者的感染密度（每平方毫米胃粘膜）高于非患者； 幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在发展中国家较高（可达50％以上），该病患病率亦较高； 该病19世纪患病率达最高峰，而那时卫生条件较差，推测幽门螺杆菌感染率也较高； 北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染，也没有十二指肠溃疡发生； 吸烟能增加幽门螺杆菌感染者发生该病的危险，但非感染者或已清除感染者的危险不增加； 4.生物学合理性证据: 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症，削弱粘膜，使其易于遭受酸的损伤。 5.实验研究（高论证强度）的证据: 临床试验中清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂；用三联抗菌治疗清除该菌后，长期溃疡复发率为零，而用组胺受体拮抗剂治疗，复发率为60％～80％。 肝细胞癌与乙型肝炎病毒-台湾22707名男性成年人的前瞻性研究 内容介绍： PHC病因尚不够清楚，但发现HBV和黄曲霉毒素与PHC发病有关。回顾性研究以及检测技术水平的限制，尚缺乏充分的说服力。 1.研究设计方法 （1）队列研究：HBsAg(+)