育龄妇女叶酸发放及随访登记表.docVIP

附表4 育龄妇女叶酸发放及随访登记表 姓名 年龄 家庭住址 省 县 乡 村 是否结婚：① 否 ② 是 （结婚时间： 年 月 日） 既往妊娠生育史： ① 死胎 例 ② 自然流产 例 ③ 出生缺陷儿 例 （出生缺陷名： ） 是否怀孕：① 否 （计划怀孕时间： 年 月） ② 是 （末次月经时间： 年 月 日） 是否签订知情同意书 ① 是 ② 否 育龄妇女叶酸发放及随访登记卡 叶酸 发放登记 随访登记 发放 时间 是否 怀孕 孕周 （周） 领取人 签字 随访 时间 是否 服完 随访者 第1-3瓶 第4-6瓶 第7瓶 第8瓶 随访婴儿结局 本次分娩时间： 年 月 日 随访时间： 年 月 日 婴儿情况：性别： ① 男 ② 女 是否有出生缺陷：① 有（名称： ） ② 无 随访者 单位 填表说明 1．待孕妇女叶酸发放及随访登记卡，用于记录本村待孕妇女服用叶酸的情况。 2．每例待孕妇女填写1张卡片，由发放医师填写。每一例待孕妇女发放第1瓶叶酸时登记待孕妇女的基本情况。 3．医师将发放和随访情况填写在卡片内,待孕妇女怀孕时间延后，应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。 4．该妇女分娩后，村医应利用产后访视，将婴儿的随访结果填写完整，并将此卡上报乡级妇幼卫生专干。 5．每季度根据将已分娩的产妇的卡片上报乡级妇幼卫生专干。 6．“孕周”填整周，“是否怀孕”填“否”或“是”， “是否服完”填“否”或“是”。 附表5 年 季度 育龄妇女服用叶酸统计表 发放单位名称 　　　　　　　　　　　发放员： 姓名 年龄 预计怀孕时间 是否签定 知情同意书 领取瓶数 随访情况 怀孕时间 孕前3个月～孕早期共服用叶酸多少瓶（天） 注：此表由医疗保健机构留存。 附表7 项目县基本情况表 省（自治区、直辖市） 区县 统计时间： 年 1. 基本情况 全县面积 平方公里， 全县人口数 ，育龄妇女数 全县GDP 万元，全县农民年人均纯收入 元 乡镇数 ，其中：中心乡镇数 行政村数 2. 资金投入 总拨款 万元， 县级投入资金 万元 3．培训情况 参加国家级和省级培训班 次, 参加人员 人次 举办县级培训班 次, 参加人员 人次 乡村例会培训 次, 参加人员 人次 4．健康教育 项目拨款 万元， 支出金额 万元 宣传材料数量 万份， 宣传材料种类 种 （名称 ） 电视、广播 次， 宣传栏 期， 标语 条， 宣传活动 次 其他（请注明） ５．监督指导 省级到本县督导 次， 督导乡镇数 县级督导 次， 督导乡镇数 8．叶酸发放 发放的待孕妇女 人，其中：普通待孕妇女 人，高危待孕妇女 人， 本年度共收到省级发放的叶酸 瓶，共发放叶酸