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复旦大学光华青年学者论坛 参会申请表 申请人__________________ 学科领域 脑科学/神经科学 申请分论坛 □ 数学 □物理 □化学 □工程与材料 □信息科学 □生命科学 █ 医学一 □医学二（附属医院） □人文社会科学 联系邮箱__________________ 联系电话__________________ 复旦大学光华青年学者论坛组委会制 填表说明及要求 1、申请人需认真填写表中各项内容，内容较多的栏目可加附页，填写内容必须真实可靠。 2、主要学习及工作经历时间正序连贯填写，每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。教育经历从大学本科填起。国外学习和工作经历的学习（任职）单位和获得学位（职务）需同时加注英文。兼职经历请注明。 一、基本情况 姓名 性别 出生日期 照片 籍贯 国籍（地区） 民族 身份证/护照号码 最高 学历 最高学位 毕业学校、专业及时间 中文 英文 现工作或学习单位 中文 专业技术职务 中文 英文 英文 学科（领域） 脑科学/神经科学 申请 专业技术职务 意向任职院系 脑科学研究院 从事研究方向 关键词 1 2 3 4 教育经历 学位 起始时间 终止时间 国家 院校 专业 （时间格式如：“201609”） 工作经历 职务 起始时间 终止时间 国家 单位 （时间格式如：“201609”） 说明：1、学习及工作经历填写从本科起按时间正序填写，中间需衔接完整；2、国外院校、单位及在国外获得的学位和职务请加注英文；3、兼职请注明。 二、主要学术成果、创新成果简介 （主要阐述申请人取得的研究成果及贡献，本栏最多不超过1页） 三、申请人近五年代表性工作 1、已承担或正在承担的科研项目（10项以内，其中作为负责人承担的国家级科研项目应全部列出） 序号 项目名称 项目性质及来源 项目经费（万元） 起止年度 主持/参与 本人排名/总人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2、重要科研获奖情况（5项以内） 序号 获奖项目名称 奖励名称 奖励等级 授奖单位 及国别 奖励 年度 本人排名/总人数 1 2 3 4 5 3、代表性著作、论文情况（15篇以内） 著作或论文名称 出版单位或发表刊物名称、国际刊号、期号、起止页码； 所有著、作者姓名（共同第一作者全部标注#号，通讯作者标注*号） 出版或发表年度 是否被SCI、EI、SSCI、CSSCI收录 期刊影响因子 被ESI收录为热点论文情况 他引次数 SCI SSCI CSSCI 4、申请和获授权发明专利情况 已授权专利：共 项，按重要性填写主要专利，总共不超过14项。 序号 专利名称 专利授权国 专利号 授权 公告日 本人排名/总人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 尚未授权专利：共 项，按重要性填写主要专利，总共不超过4项。 序号 专利名称 专利申请国 申请号 专利 申请日 本人排名/总人数 1 2 3 4 5、担任国际学术会议重要职务及在国际学术会议作大会报告、特邀报告情况，其他获奖及荣誉称号情况（本栏最多不超过1页） 期刊影响因子以最新的数值为准，影响因子低于1的可不填写；人文社会科学学科申请人可不填。 1