2016年版四川省住院病历质量评价标准基本要求.pptVIP

2016年版四川省病历质量评定标准基本要求 病案首页基本要求 1、首页项目填写完整、正确、规范 2、患者基本信息完整、正确、规范 3、门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照 4、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 5、手术及操作名称正确、主次排列有序 6、入院时情况、出院情况按要求填写 病案首页基本要求 7、药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写 8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 9、有病理诊断报告首页应填写 10、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名 11、首页其他项目填写完整规范，如：诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。 12、首页费用信息准确、完整 入院记录基本要求 1、主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，简明扼要，能导出第一诊断 2、现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本次疾病 1）发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因 2）主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况。 入院记录基本要求 3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。 4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效。 5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。 6）描述必须符合规范性语言要求，有鉴别诊