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人工气道管理及湿化 Artificial airways management Humidification in intensive care patients 问题 人工气道的组成 日常护理 吸痰 湿化 机械通气的目标 降低呼吸做功（the work of breathing） 纠正危及生命的低氧血症（life-threatening hypoxemia）或急性呼吸性酸中毒（acute progressive respiratory acidosis） 气管插管和气管切开 人工气道类型 Combitube Laryngeal Mask Airway 人工气道的建立指征 急性呼吸道梗阻 acute airway obstruction 保护反射丧失 loss of protective reflexes 大量分泌物 excessive pulmonary secretions 呼吸功能衰竭 respiratory failure 气管插管→气管切开的时机 最佳时机没有明确定义 需要考虑的因素 安全性 两者的安全性相类似 Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting. Surgery, 108(4) 655-659. 感染 误吸 组织损伤 声门损伤 Preventing ventilator-associated pneumonia. The Journal for Respiratory Care Practitioners, 53-56, 108. 通气及分泌物引流的效果 舒适性 交流能力 气管插管＞7天显著增加上呼吸道及声门损伤的发生率 气管切开后7天内监护费用明显下降 Early diagnosis and treatment of laryngeal injuries from prolonged intubation in adults. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 120(1), 25-29. 1989年美国胸科协会指南 预期保留人工气道＜10天，推荐气管插管 预期保留人工气道＜21天，推荐气管切开 对不能确定者根据病情演变确定 从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定 气囊管理 高容、低压气囊 最小封闭量（minimal occluding volume technique，MOV） 气囊压力≤20-25 mmHg（24-30 cmH2O） ＞ 30 mmHg：阻断动脉血流 ＞ 20 mmHg：阻断静脉血流 ＞ 5 mmHg：阻断淋巴回流 人工气道（气管切开）的撤除 导管的留置时间 吞咽功能 咳嗽功能 发音能力 气囊向无气囊导管的转换 吸痰 Suctioning 目的 清除人工气道及气管内分泌物 保持导管畅通 确保足够的通气量 降低呼吸道感染危险 吸痰设备 吸痰包 无菌吸痰管 成人：14、16FG，儿童：10、12FG French→mm的计算 吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/3。 无菌手套 无菌纱布 容器、水或生理盐水 注射器（2ml，5ml） 简易呼吸器 负压（-80 ～ -120mmHg） 吸痰压力 成人： – 100 mmHg ～ –120 mmHg 儿童： – 80 mmHg ～ –100 mmHg 婴儿： – 60 mmHg ～ – 80 mmHg 注意事项（1） 吸痰时间＜10～15秒 心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激） 吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧 吸痰结束“叹息”6～8次 检查生命体征 注意事项（2） 避免气道内充生理盐水，保持足够的体液 联合给氧和鼓肺可以有效地降低低氧血症的程度。 用呼吸机给氧和鼓肺 鼓肺慎用于高颅压、心血管手术以及血流动力学不稳定的患者 记录与量化 分泌物性状的量化 A：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净； B：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉； C：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉； D：血性痰。 分泌物量的评价： 0：无痰； 1：一次吸净； 2：两次吸净； 3：三次吸净； 4：四次吸净。 封闭式吸痰设备是否需要定时更换 两项随机对照研究显示VAP发生率相似 Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658–666. Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortal