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职业病危害项目申报表版单位名称日期申报类别变更原因单位注册地址工作场所地址企业规模大中小微行业分类上属公司或主管注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有无职业卫生管理人数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数填表人电话职业病危害因素种类粉尘类有无接触人数接触职业病危害总人数化学物质类有无接触人数物理因素类有无接触人数放射性物质类有无接触人数其他有无接触人数职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称现场浓度强度接触人数可重复接触人数不重复合计填写说明申报类别一般为初次申报和变更申报变更原
职业病危害项目申报表（2012版）
单位名称： 日期：
申报类别 变更原因 单位注册 地址 工作场所 地址 企业规模 ?大○??中○??小○??微○ 行业分类 上属公司 (或主管) 注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生 管理机构 有○??无○ 职业卫生 管理人数 专职 兼职 劳动者 总人数 职业病累计 人数 填表人： 电话：
职 业 病 危 害 因 素 种 类 粉尘类 有○????无○ 接触人数 接触职业病危害
总人数： 化学物质类 有○????无○ 接触人
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