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別表第1の1(第2条関係) 保険適用外の料金 区分 金額 区分 金額 円 円 予防歯科領域 ポーセレンラミネートベニア 59,135 口腔衛生指導料 3,900 レジンラミネートベニア 36,890 口腔衛生指導料(簡便なもの) 1,640 補綴前処置としての残根の挺出 25,095 フッ化物塗布加算 760 唾液分泌機能検査 10,185 歯面塗布料 2,585 簡易唾液分泌機能検査 4,320 〃　(家庭管理) 4,050 嚥下補助床 61,110 検査料 下顎運動機能検査 15,855 口臭検査料(ガスセンサー?官能検査) 805 金属スプリント(接着性，可徹式を含む。) 口臭ガスクロマト検査料 4,925 白金加金 232,535 う蝕のリスク診断Ⅰ 4,095 チタン 212,290 う蝕のリスク診断Ⅱ 8,820 その他の合金 158,225 機械的歯面清掃 2,630 磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定) 44,720 保存領域 インプラント仮封冠(1歯分) 10,735 鋳造歯冠修復料(インレー，アンレー) 【加算項目】 白金加金 テンポラリーアバットメント 使用材料の購入価格に100分の105を乗じた額 大臼歯 33,485 インプラント関連補綴料 前歯?小臼歯 32,370 インプラント補綴設