別記第14号様式.docVIP

別記第５号様式 骨関節結核装具料負担申請書（　　月分） 平成　　年　　月　　日　　　 　　　　保健所長　様 住　所　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　印 第３７条　 　　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第34条第35条 　　　　　　　の規定に 第３７条の２ より、骨関節結核装具代金の負担を次のとおり申請します。 添付書類　別紙１　骨関節結核装具療法実施証明書　　 別紙２　骨関節結核治療用装具見積書　　　 別紙３　納品書　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　請求金額　金　　　　　　　　　　円　 法 第 ３７ 条 患 者 法 第 ３７ 条 の ２ 患 者 件数 金額 件数 金額 請　　　　　　求 ※ 審　　　　　　査 ※ 決　　　　　　定 　注　※印欄は、記入しないこと。 　（別紙１） 骨関節結核装具療法実施証明書 平成　　年　　月　　日　　 所在地　　　　　　　　　　　　　　 指定医療機関　名　称　　　　　　　　　　　　　　 氏名（所、院長）　　　　　　印　　 　　次のとおり証明します。 公費負担者番号 患者 氏名 年齢 満　　歳 公費負担医療の受給者番号 患者票