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別記様式第４ 水噴霧消火設備試験結果報告書 試験実施日　　　年　　月　　日　 試験実施者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　 用途 （）ｍ2ｍ3ｍｍｍ ポンプの仕様 製造者名 定格吐出量　　　　/min 定格全揚程　　　　　 ｍＶＡkVA ポンプ?電動機 設置状況 ―――― 接地工事 種接地 配線 ―――― 潤滑油 ―――― 水温上昇防止のための逃し装置 配管?バルブ類 管の呼び　　　　　　　　　　　　 Ａmm ブースターポンプに設ける逃し配管?逃し装置 逃し配管の高さ　　　　　　　　　 ｍMPa 性能試験装置の配管?バルブ類 ―――― 水噴霧消火設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　② 試　　験　　項　　目 種別?容量等の内容 結果 　　　　　　　　　　　　　外　　　　観　　　　試　　　　験 　　　　　　　　　　　　　　　　　加　　圧　　送　　水　　装　　置 ポ　　ン　　プ　　を　　用　　い　　る　　も　　の 呼水装置 材質 鋼板製?合成樹脂製 水量 　 水用排水管 管の呼び　　　　　　　　　　　　 Ａ