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利用者状况记録-medi
利用者状況記録
今回記録日:平成 年 月 日
前回記録日:平成 年 月 日
記録者職?氏名:
利用者
氏 名
男?女 生年月日 M .T .S 年 月 日 年齢 才 住 所 〒
電話番号 - - 公費負担
医 療 公費負担者番号 適用開始 年 月 日 公費受給者番号 有効期限 年 月 日 被保険者番号 要介護度 要支援( )?要介護( ) 介護保険
要介護等認定期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 認定審査会意見 他サービス利用状況 訪問系サービス 通所系サービス その他サービス 訪問入浴介護
訪問看護
訪問??????????
居宅療養管理指導 週 回
週 回
週 回
週 回 通所介護
通所?????????? 週 回
週 回
福祉用具貸与
特定福祉用具販売 (品目) 短期入所利用日数 日/月当たり?年当たり 身体障害者手帳交付の有無等 有 ? 無 (有の場合手帳の種類 ) 障害福祉サービス(居宅介護?
重度訪問介護等)受給の有無等 有 ? 無 有の場合(障害程度区分 )
支給決定時間数 居宅介護 時間?重度訪問介護 時間 民生委員 氏 名 住 所
電話番号 - - 緊急時の連絡先 家 族 氏名
続柄 〒
電話番号 - - 主治医 医療機関名称 電話番号 - -
医師氏名 家族構成図(介護者の状況等)
親子、配偶関係を階層的に記するなど、分かりやすい表記となるよう工夫することが望ましい。
主たる介護者( )
同居家族( 有 ? 無 ) 住居の状況:一戸建て(平屋?○階建?中?高層???????????)
(間取り等の略図)
生活歴?職業歴?婚姻歴等
必ずしも、聴き取らなければならない情報ではないが、サービス提供を行う上での禁忌(タブー)の把握を行うといった点で有用であると考える。 屋内外の移動等に際して、留意すべき事項 既往症
疾患名( )発症時期( 年 月頃)受療の有無(治癒?治療中?放置)
疾患名( )発症時期( 年 月頃)受療の有無(治癒?治療中?放置)疾患名( )発症時期( 年 月頃)受療の有無(治癒?治療中?放置)
疾患名( )発症時期( 年 月頃)受療の有無(治癒?治療中?放置) 通院の状況(上記において治療中である場合)
医療機関名( )主治医氏名( )服薬( 有? 無 )
医療機関名( )主治医氏名( )服薬( 有? 無 )
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?判定日: 年 月 日 判定結果: J ? A ? B ? C
?判定日: 年 月 日 判定結果: J ? A ? B ? C ご家族の習慣的?個別的な介護方法
ADLの状況 援助の必要性 歩 行 ( 有?無 )
見守り?一部介助?全介助 食 事 ( 有?無 )
見守り?一部介助?全介助 排 泄 ( 有?無 )
見守り?一部介助?全介助 入 浴 ( 有?無 )
見守り?一部介助?全介助 整 容 ( 有?無 )
見守り?一部介助?全介助 意思疎通 ( 有?無
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