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教育機構資安驗證中心 教育機構資安驗證申請表 一、申請單位基本資料 單位名稱 單位地址 單位負責人 姓名 Email 資訊安全代表 姓名 Email 聯絡人 姓名 Email 電話 傳真 二、申請登錄資安驗證範圍 1. 申請登錄資安驗證範圍 (請與適用性聲明書或相關資訊安全文件內容相符，若於適用性聲明書中未載驗證範圍者，請一併提供載明驗證範圍之相關資訊安全文件) 三、驗證範圍說明 (1) 貴單位之人數：___________人 (2) 貴單位之主要業務（若不敷填寫，可以附件方式呈現） (3) 貴單位之資訊安全組織架構圖（若不敷填寫，可以附件方式呈現） (4) 請條列貴單位資安驗證範圍涵蓋之部門名稱： (5) 貴單位資安驗證範圍內之人數：_________________人 (6) 貴單位資訊安全管理系統範圍之場區： 地址 驗證範圍內之主要資訊服務 屬性 兩地距離 場區1 □ 資訊安全管理系統範圍的業務主要執行地 □ 接受業務主要執行地之持續追查及內部稽核的業務執行地 公里 場區2 □ 資訊安全管理系統範圍的業務主要執行地 □ 接受業務主要執行地之持續追查及內部稽核的業務執行地 (7) 貴單位資安驗證範圍內之重要主機數目： ? 場區1路由器數量：_________________台 ? 場區2路由器數量：_________________台 ? 場區1伺服器數量：_________________台 ? 場區2伺服器數量：_________________台 ? 場區1個人電腦數量：_______________台 ? 場區2個人電腦數量：_______________台 ? 其他重要主機數量（請詳述）：__________________________________ _____________________________________________________________ (8) 貴單位資安驗證範圍內是否包含應用系統（例如電子郵件系統、學籍系統等）？ □ 是，請詳列應用系統名稱：_______________________________________ □ 否 (9) 貴單位資安驗證範圍是否包含資訊系統開發作業？ □ 是 □ 否 (10) 貴單位資安驗證範圍是否包含相關資訊服務/應用系統使用者端的維運作業？ □ 是 □ 否 (11) 請條列　貴單位資訊安全管理系統相關人員最近1年內曾接受或參加過的資訊安全相關訓練課程名稱或宣導活動之名稱。（若不敷填寫，可以附件方式呈現） (12) 貴單位資訊安全政策公告日期與公告方式： 資訊安全政策公告日期：民國＿＿＿年＿＿月＿＿日 公告方式： (13) 貴單位資安相關程序、流程、改善方案等項目，是否執行紀錄或監督量測紀錄？□ 是 □ 否 (14) 貴單位最近一次（已經/預計）召開資安管理審查會議之日期：民國____年____月___日 (15) 貴單位最近一次（已經/預計）進行資安內部稽核之日期：民國____年____月___日 (16) 貴單位之資安輔導顧問組織： __________________________________________ 填表人：________________________（簽名或蓋章） 若對以上內容有任何問題，請與教育機構資安驗證中心聯絡。 聯絡電話：（04）2284-0306#786 / 電子郵件：iscb@nchu.edu.tw  茲聲明本單位____________________________（單位名稱）申請教育機構資安驗證中心教育機構資安驗證，所填各項資料內容皆屬實，並同意遵守教育機構資安驗證中心之驗證作業相關規定，提供必要之各項協助及資訊。 本單位同意依「教育機構資安驗證服務權利與義務聲明書」所述，將驗證資訊公開於教育機構資安驗證中心之網站，供外界查詢。若有保密之需求，而不予同意公開驗證資料，將隨函檢附資安長/資安官鈴印的書面通知。 此 致 教育機構資安驗證中心 申請單位：_________________________________（蓋章） 單位代表：________________________（簽名或蓋章） 填表日期：中華民國　　年　　月　　日  申請單位名稱： 項次 文件名稱 件數 備註 申請單位確認（請勾選） 應 檢 附 文 件 1 教育機構資安驗證申請表正本及影本 1 請鈴印 2 教育機構資安驗證服務權利與義務聲明書 1式2份 請鈴印 3 資訊安全政策書面文件 2 4 適用性聲明書書面文件 2 5 適用法規清單 2 6 資訊安全管理系統文件一覽表書面文件 2 7 教育體系資通安全管理規範實施自評表 2 8 地理位置圖 2 其他相關資料，如下（請自行補充）： (1)資訊安全組織