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別表第3（第2条第1項関係） 1　保健適用外の料金 区分 金額 　 基本診療料（初診） 基本診療料（初診） 基本診療料（再診） 基本診療料（再診） むし歯外来関連 歯冠修復（装着料，装着材料料及び管理料を含む。） メタルインレー?アンレー（白金加金，金合金又はチタン） ポーセレンインレー?アンレー ハイブリッドセラミックインレー?アンレー 特殊レジンを用いた修復（単純） 特殊レジンを用いた修復（複雑） レジンベニア（間接法）　1歯につき 審美 歯の漂白（生活歯に限る。）　1歯につき 歯の漂白（ホームブリーチ）（診断料及び1週間分の薬剤料を含む。） 　1口腔につき 歯の漂白（ホームブリーチ）（1週間分の薬剤料及び観察料を含む。） 　延長料 ホームブリーチ3DS用トレー　1個につき 歯の漂白（ウォーキングブリーチ）　1歯につき 歯内治療 　　根管治療（前歯）（根管形成，根管充填まで。修復物除去，根管内異物除去，芽孔封鎖等を含む。） 　　根管治療（小臼歯）（根管形成，根管充填まで。修復物除去，根管内異物除去，芽孔封鎖等を含む。） 　　根管治療（大臼歯）（根管形成，根管充填まで。修復物除去，根管内異物除去，芽孔封鎖等を含む。） 歯根破折の確認（非外科的）　1歯につき 歯根破折の確認（外科的）　1歯につき 根尖切除術　1歯につき 根尖切除術　同時手術時1歯増えるごとに 意図的再植術　1歯に