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肺部感染性疾病 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 【病因、发病机制和病理】是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸人；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸人环境中的致病菌引起。 【分类】（一）解剖分类 1．大叶性（肺泡性） （1） 肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。（2）典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管，X 线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影,。（3）致病菌多为肺炎链球菌。 2．小叶性（支气管性） （1） 肺炎病原体经支气管人侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。（2）病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。（3）支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变的体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。 3．间质性肺炎 （1） 以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。（2）累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。 （二）病因分类 1细菌性肺炎2非典型病原体所致的肺炎3病毒性肺炎4肺真菌病5其他病原体所致的肺炎6理化因素所致的肺炎 （三）患病环境分类 1．社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热；③肺实变体症和（或）湿性罗音；④WBC＞10×109/L或4×109/L ，伴或不伴核左移⑤胸片检查示片状，斑片状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。常见病原体：肺炎链球菌，支原体，衣原体，流感嗜血杆菌等 2．医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48 小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。诊断依据：x线检查出现新的或进展的肺部侵润影加上以下三个中二个或以上，（1）发热超过38摄氏度（2）白细胞增多或减少（3）脓性气道分泌物。常见病原体：肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，大肠杆菌等 【临床表现】 细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。 【诊断与鉴别诊断】肺炎的诊断程序包括：（一）确定肺炎诊断病史、症状、体症、X线片，可诊断。 鉴别诊断：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部侵润； (二)评估严重程度肺炎严重程度决定三个因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎标准如下：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30 次／分；②氧合指数（PaO2／FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低体温（T36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。（三）确定病原体1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养 【治疗】（1）抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节。（2）青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者：选用大环内酯类，青霉素类，第一代头孢菌素和喹喏酮类。（3）老年人，有基础疾病或需住院的社区获得性肺炎：第二、第三代头孢，喹喏酮类等。（4）重症肺炎：广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。 肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃；②心率≤100次／分；③呼吸频率≤24次／分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下