支气管扩张药历课案.doc

支气管扩张药历 建立日期： 2015年 10 月 26 日 建立人： lwkzx 姓名 巴某某 性别 女 出生日期 1958年7月15日 住院号 住院时间 2015年10月20日 出院时间 2015年11月7日 籍贯 河南省郸城县 民族 汉 工作单位：农民 电话 联系地址： 邮编： 身高(cm) 158cm 体重(kg) 50kg 体重指数 20.03 kg/m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认烟、酒、药物依赖等不良嗜好史 主诉和现病史： 主诉：反复咳嗽、咳痰11年，加重伴胸闷、气喘20余天 现病史：11年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，伴有胸闷，当地医院诊断为“支气管扩张”，具体用药不详，病情缓解，之后反复出现上述症状，受凉后明显。自诉三年来加重，1年前加重伴发热，就诊于我院，诊断为“1.支气管扩张症2.II型呼吸衰竭3.冠心病 心功能不全 4.口腔真菌感染”，给予抗感染、舒张支气管及改善心功能等药物后，好转出院。20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转，今来我院进一步诊治。 查体：T:.36.5℃ P:100次/分 R:25次/分 BP:109/71mmHg。患者营养良好，正常面容，全身皮肤无黄染，无皮疹，全身淋巴结无肿大，胸骨无扣痛，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无包块，剑突下压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区叩击痛，肾脏无叩击痛，双下肢未见水肿。 辅助检查： （2015.10.8）胸部CT：1.支气管炎、肺气肿；2.支气管扩张合并肺部炎症； 3.心影增大；4.双侧胸腔积液（少量）；5.双侧胸膜局限性增厚。 头颅平扫（2015.10.8）示：左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑。 B型钠尿肽前体（PRO-BNP）（2015.10.20）：8940ng/L↑。 既往病史： 既往用药史：多索茶碱片、桉柠蒎胶囊、左氧氟沙星注射液（具体用量不详） 家族史：父母已故，死因不详，2哥3弟1姐1妹，均体健。否认家族遗传病，家族传染病。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 药物不良反应及处置史：未发生药物不良反应。 入院诊断及主要诊断要点： 支气管扩张并感染 II型呼吸衰竭 冠心病 心功能不全 心功能IV级 诊断要点：a.患者老年女性，慢性病程，老年女性，以“反复咳嗽、咳痰11年，加重伴胸闷、气喘20余天”为主诉入院，“冠心病”史一年。 b.查体：听力粗试障碍，肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。 c.（2015.10.8）胸部CT：1.支气管炎、肺气肿；2.支气管扩张合并肺部炎症；3.心影增大；4.双侧胸腔积液（少量）；5.双侧胸膜局限性增厚；头颅平扫（2015.10.8）示：左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑；B型钠尿肽前体（PRO-BNP）（2015.10.20）：8940ng/L↑。 出院诊断： 初始治疗方案： 用药目的 药物名称及用法用量 抗感染 左氧氟沙星氯化钠 0.6 ivgtt qd 头孢他啶 2.0+Inj NS 100ml ivgtt q8h 祛痰 氨溴索针30mg + 生理盐水液20ml iv tid 平喘 多索茶碱针0.2+Inj NS 100ml ivgtt q12h 支气管扩张 沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg 雾化吸入 tid 强心利尿 去乙酰毛花苷针 0.4 iv 呋塞米针 20mg iv 初始治疗方案分析： 患者女性，57岁，20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转。入院后完善相关检查，暂给予抗感染、扩张支气管、平喘，强心利尿治疗 。 抗感染：根据《支气管扩张症诊治专家共识》，支气管扩张患者出现急性加重合并局部症状恶化（咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和/或喘息、气急、咯血）或出现发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是定植菌引起，最常分离出的是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌。应当评估患者支气管细菌