审核问题解答教材.ppt

20、前列腺微波治疗用于妇科是否合理？ 答：前列腺微波治疗是治疗男性前列腺疾病的一种方法，用于治疗妇科疾病医保基金不予支付。 21.关于底盘、造口袋开取数量的问题： 答：根据北京市人力资源和社会保障局“关于印发《北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库、服务设施报销范围修改及增补内容（四）的通知》”京人社医发【2011】72号文的规定，诊疗项目造口护理中使用的底盘和造口袋可以另行收费。定点医疗机构给参保人员开取该项目时可参考医保单次开药量 “行动不便者可开两周量”的相关规定执行。 三、审核中需强调的问题 1、门诊拒付原因的选择：靠收费、申报项目与实际应用项目不符的区别 （1）靠收费，指无物价收费依据的材料、项目靠收为有物价收费依据的材料、项目。 处理原则：拒付靠收的材料、项目的全部费用（包括医保内外金额）。 例：某医院为参保人员行肾造瘘管更换术，因无物价收费依据，而申报为肾造瘘术265元/例，经核实后拒付申报的肾造瘘术的全部费用265元。 (2) 申报项目与实际应用项目不符，指：①申报项目与实际应用项目不相符，但二者均在医保支付范围内；②申报项目与实际应用项目不相符，实际应用项目有物价收费依据，但不在医保支付范围内。 处理原则： ①对于二者均在医保支付范围内的情况，审核时应拒付多申报的医保内金额； ②对于实际应用项目不在医保支付范围内的情况，审核时应拒付申报项目的全部费用（包括医保内外金额）。 例：某医院申报了10人次的“中医化腐清创治疗（大）3 0元/人次”，医保内金额为300元，经审核后发现医院实际应用项目为10人次的“换药（大） 10元/人次”，应申报医保内金额100元，故拒付多申报的医保内金额200元。 2、有关十种慢性病的并发症和伴随症的问题 按医疗保险政策规定，十种慢性病即患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大的长期用药，可以放宽到不超过一个月量。 对于十种慢性病就医取药时，同时开取并发症（冠心病伴高血脂、糖尿病周围血管病变、糖尿病眼病、糖尿病肾病）用药的，在审核时可适当放宽标准。伴随其他疾病时（如感冒）则应严格掌握相应政策 。以上并发症单独就医时，应严格掌握相应政策。 医保审核公共邮箱：yibaoshenhe@163.com密码：ybzx1234 * * 大额审核结算部 一、药品 二、诊疗项目 三、需强调的问题 一、药 品 1、肠内营养剂：适应症为（1）大面积及严重创伤；（2）外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；(3)危重病人较长时间不能进食。但部分癌症晚期、偏瘫、植物人状态、老年痴呆的参保人员由于年龄较大、长期卧床在家进行鼻饲护理，需要补充肠内营养，自费给病人及家庭造成很大的经济负担，参保人反应较强烈。对于这类参保人员是否可以支付其肠内营养剂的费用？ 答：对于上述长期处于稳定状态、需要补充肠内营养的参保人员使用该药时目前仍按照医保适应症执行，如病情波动进入危重期时，可酌情报销其部分费用。 2、易倍申：医保药品目录限三级医院重症患者。普通门诊使用是否可拒付？ 答：除医保目录中限门诊或住院使用的药品外，并无其他因适应症而限制在门诊或住院使用的规定。 3、药品适应症中重度疾病、严重合并症应如何把握？如：硫酸氨基葡萄糖片限重度骨关节炎，如诊断为骨关节炎，是否符合适应症？甘精胰岛素注射液，限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者，如老年患者诊断为糖尿病是否符合适应症？ 答：对于适应症中涉及重度疾病或严重合并症的药品，医疗机构在使用时应严格掌握其适应症，如未能提供符合适应症的相应诊断，医保基金不予支付。 4、如药品说明书中表述老年用药尚不明确；或老年用药的安全有效性尚未确立．如羟苯磺酸钙、注射用鼠神经生长因子（苏肽生），65岁以上老人开具此种药品，医保是否报销？ 答：定点医疗机构为参保人员开具《药品目录》内的药品时，要严格按照国家食品药品监督管理局对该药品规定的适应症范围使用，凡符合适应症范围的合理用药医保基金给予支付。 5、金水宝：医保药品目录适应症为慢性支气管炎，慢性肾功能不全，肺癌，肾癌，肺纤维化。医院上传病情诊断为慢性阻塞性肺病。 可否按超范围拒付？ 答：慢性阻塞性肺病包含三种重叠状态即慢性支气管炎、慢性细支气管炎和肺气肿。如医院上传病情诊断为慢性阻塞性肺病可纳入医保基金支付。 二、诊疗项目 1、中药泡洗：按照《北京市统一医疗服务收费标准》，诊疗项目中药泡洗内容后附说明为空，理解为不能单独收取中草药费用。但医院认为中药泡洗须使用中草药，可以单独收取中草药费用。中药泡洗能否单独收取中草药费用？ 答：中药泡洗 1