事故培训教材.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 1. 作出初始的响应（包括收集/保存证据） 2. 通过工厂直属组织作初始报告 3. 组成调查组 4. 确定事实（包括面谈、事件按时间顺序制表和评价证据） 5. 确定关键因素 (全面收集/保存证据) 6. 确定需要加强的系统 7. 制定校正和防护行动（建议） 8. 文件化和得到对调查结果的批准（拟写报告） 9. 沟通调查结果 10. 跟踪和完成建议 注意: 有动画，最后显示”所有的事故都是可以预防的。 * * * * * * * * * * * * * * * * * 影 响 5.3.5、什么时候停止问为什么？ 工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的， 还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。 控制 在可控制或者可影响范围以外的部分 总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们，或者让合适的人去处理。 如：“环境温度达到零下30度” 当找到在系统方面的根源性关键因素时 或者 到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时 5.3.6、影响WHY Tree法效果的因素 没有充分的求证所有的假设 没有正确的识别根源 没有集中分析管理系统 对每一个中间原因，没有足够的集思广益（头脑风暴） 在发现所有的关键性因素前，过早的中止了调查 简单的归结于“没有遵守程序”或者“操作失误” WHY Tree分析的领导者独断专行 WHY TREE的领导者与分析结果有私人纠葛 分析小组没有选择正确的人员 5.4 结论 根据事故原因分析的结果，把事故原因归类于以下两类： 关键因素： 已造成事故的发生，或即使不能找到明确的因果关系，也可合理地认为是已造成事故发生的情况。 设备的 人的 系统的 其它因素： 对事故有贡献，但并不认为是事故的关键因素。 事件管理的十个步骤 所有 事故都是可以 预防的 7.纠正和预防措施 6.确定需要加强的系统 5.确定关键因素 3.成立调查组 2.初步报告 1.初始的响应 8.最终报告批准 9.沟通调查结果 10.跟踪和完成建议 4.确定事实 确定需要加强的系统- 管理体系 安全文化 管理层的领导力和承诺 如：奔驰路事件所确定的需要加强的系统 培训 事故事件管理 操作规程 试车前的安全检查 质量保证 承包商安全管理 项目工程管理 事件管理的十个步骤 所有 事故都是可以 预防的 7.纠正和预防措施 6.确定需要加强的系统 5.确定关键因素 3.成立调查组 2.初步报告 1.初始的响应 8.最终报告批准 9.沟通调查结果 10.跟踪和完成建议 4.确定事实 7. 建议整改措施 必须提出纠正和预防行动的建议，整改调查结果所认定的关键因素。 对于每个关键因素应当至少有一个建议。 建议措施有三个重要的部分： 明确地描述为防止事故再发生而建议要采取的行动 负责实施人员的名字/职位 完成日期 7.1、有效的整改措施 成功的纠正和预防措施必须是能消除或大大地减低、减轻事故发生的机率和后果 ： 指向关键因素 - 能解决问题 意图明确 - 要怎么做和做什么 可行的 - 能做得到的 有效力和有效率的 - 合理的 看以下措施是否合适： 车间要加强安全管理 要改进程序文件 7.2、整改和预防措施 消除危害 控制危害 增加安全规则、程序、培训以保护人员避免伤害 7.2 纠正和预防措施的策略 本质安全 工程控制 管理控制 个人防护  7.3、作出建议 判断是否有必要提出相应建议 不必针对所有发现的问题作出建议 避免太多的建议 避免过于繁琐的建议 事件管理的十个步骤 所有 事故都是可以 预防的 7.纠正和预防措施 6.确定需要加强的系统 5.确定关键因素 3.成立调查组 2.初步报告 1.初始的响应 8.最终报告批准 9.沟通调查结果 10.跟踪和完成建议 4.确定事实 8.1、 最终报告 事故的调查结果必须在事故报告中予以文件化 如果…… 事故发生 - 糟糕! 事故处理不及时/不当 - 很糟糕! 调查不彻底/不清楚 - 极其糟糕! 但是…… 再也没有比糟糕的报告更糟糕的事了! 8.2、 最终报告 报告应当拟写得使不直接与受影响区域有关的人员都能够理解。应当尽可能少地使用工厂/区域的专用术语。 RCFA结果（WHY TREE和事故评分结果）应当附在事故报告后以用于分享和保存。 报告应该提供相应的工艺流程介绍以保证阅读报告的人能够理解。 报告不应该曝光事故相关人员的姓名。一般情况下，事故责任者的纪律处分并不在事故报告中提及。 白乐天每作诗令老妪解之，问曰：“解否?”妪曰：“解”，则录之，不解又易之。 - 出自宋