105年度台中市手语翻译暨同步聽打服务申请表.doc

105年度臺中市手語翻譯暨同步聽打服務 申請表 申 請 人 或 申 請 單 位 相 關 資 料 申請日期 　　年　　月　　日 個 申請者姓名 單 單位全名 人 聯絡方式 手機： 位 聯絡人 申 傳真： 申 聯絡方式 電話： 請 LINE： 請 手機： 申 請 內 容 申請項目 □手語翻譯　□同步聽打 服務日期 年 月 日(星期 ) 服務時間 自 時 分至 時 分，共 時 服務事由 □醫療(看病、檢查)：　　　　　　　 □警政(筆錄、法院)：　　　　　　　 □親職(親師、家訪)：　　　　　　　 □就業(面談、職前、在職訓練)：　　　　　　　 □社會教育(民間團體舉辦對外公開不收費之活動、研習)：　　　　　　　 □公務(洽公)：　　　　　　　 □其他：　　　　　　　 ＊本服務不提供私人商業利益之申請及公司自辦活動。 服務地點 聽障者 姓名 聽障者 年紀 詳細地址 主要溝通 方式 □自然手語 □中文手語 □口語+手語 □口語/讀唇□筆談/文字□其他 聽障人數 人 現場人數 人 同步聽打服務空間設備 檢附資料 □個人申請應附身心障礙手冊(證明)影本 □單位申請應加蓋單位戳章 □活動或會議相關資料(如簡章、流程、講義…等) □其他：　　　　　　　　 (若須投影，請務必確認現場光線、建物，以免影響投影效果。) 1.3位聽障者(含)以上活動，場地需自備 (1)投影機□可移動式□固定式 (2)投影區□投影布幕□液晶螢幕□白板□其他 (3)筆記型電腦□場地自備□請聽打員自備 身心障礙手冊(證明)浮貼處或 單位戳章加蓋處 2.1~2位聽障者參與之活動，筆記型電腦 □場地自備　□請聽打員自備 注意事項 1.已詳讀申請須知，且保證本申請表所填寫內容以及檢附各項資料屬實。 2.申請案件若臨時有變化，需取消或變更服務時間，請至遲於原申請服務時間前1天(不含例假日)提出，違規累計達三次以上，則不受理申請一至三個月(本中心視情況調整)。 3.請詳細評估服務所需時間，若需延長時間，請洽本中心承辦人員，且不得指定翻譯員(聽打員)。 4.接受服務後一週內填寫意見回饋表並回傳至本中心，以作為服務成效之參考依據。 5.本表所蒐集之資訊，僅作為本業務使用，並遵守個人資料保護法相關規定，保障您的個人資料。 6.業務聯絡：李秋心、陳政賢，電話04傳真04簡訊0955-992010 信箱：signlanguage@livemail.tw ★此粗框內由手語翻譯窗口填寫，申請者請勿填寫 ◎案件編號： ◎派案日期：　　年　　月　　日 1.審核結果：□符合申請派遣標準 　　　　　　□不符合申請派遣標準，轉介其他資源。說明：　　　　　　　　　　　　　　　 2.服務類別：□手語翻譯（□甲 □乙 □丙）、□同步聽打，服務時數： 時。 3.派遣人數：　　　　人，由　　　　　　　　　　　　　　前往提供服務。 ◎承辦人員： ◎督導： ◎主管： 申訴管道：臺中市政府社會局身心障礙科，電話04237、傳真04105年度臺中市手語翻譯暨同步聽打服務　申請須知 一、申請時間：週一至週五8:00－17:00(手語翻譯夜間緊急、臨時性事務可隨時提出)。 二、服務時間：週一至週日8:00－17:00(夜間服務需視人力調度情形派遣支援)。 三、服務對象： 1.單位申請：各級機關、學校、社會團體、公共服務單位、事業單位、醫院、警政、戶政、民政、地政、新聞、體育等公共服務單位。 2.個人申請：領有身心障礙手冊(證明)之聽、語障者或合併聽、語障之多重障礙者及其家屬於檢附證明文件影本後提出申請。 四、服務地區：臺中市轄區，跨縣市申請可協助轉介。 五、服務項目： 1.本市或其他公務機關所舉辦之會議、研習或活動。 2.警政、法務偵查、交通事故處理、獄所等事務。 3.門診醫療、諮詢或具影響個人權益、生命安全等事件(如家暴、稅務或財務糾紛等) 4.民間團體舉辦對外公開不收費之研習或活動。 5.就業媒合、職前訓練、在職進修、勞資爭議等就業相關案件。 6.親師座談、IEP等各項親職教育活動。 7.其他必要性服務，經社會局同意後辦理。 ＊本服務不包含涉及私人商業利益、公司行號自辦活動。 ＊聽打服務以對外公開、不收費且位於「室內」的活動、會議、研習為優先。聽障者3人含以上，使用同步投影布幕；聽障者2人以下，可選擇同步投影或近距離觀看電腦螢幕。 .tw 財團法人 臺中市私立聲暉綜合知能發展中心 申請人簽章：