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第十八章 乳腺癌 概述 乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤，全世界每年约有130万妇女患乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。在全世界范围内，北美、72年乳腺癌的实际发病率为17.7/10万，而1999年时上升为51.9/10万，高居女性恶性肿瘤发病第一位。乳腺癌的发病在20岁以下者极其罕见，30岁以后逐步增加，在45－50岁时达到最高峰，至绝经期前后略有下降，但在60岁以后又出现第二个高峰。男性乳腺癌甚为少见，大约占所有乳腺癌的1％。 一、病因 乳腺癌的病因尚未完全明了。但许多流行病学研究支持乳腺癌的发病与生活方式有关，某些因素的存在会导致乳腺癌发病危险性增加（表18－1）。 表18－1 乳腺癌的危险因素 地区 北美、北欧最高，南美、东欧次之，亚非拉地区最低 月经初潮 早，13岁以前者发病率增加 绝经时间 晚，55岁以后者发病率增加 生育 未育者发病率增加 初次足月产年龄 30岁以后者发病率高 家族史 一级亲属中有乳腺癌者发病率明显增高 饮食 高脂肪、高蛋白质，绝经后体重增加 以往乳腺良性疾病史 有乳腺不典型增生者乳腺癌发病率增加 近十年来，西方一些乳腺癌的高发国家乳腺癌的死亡率正以每年1.7％的比例下降，这主要应归功于20世纪末在在早期乳腺癌的诊治方面的两大进展。第一，人群乳腺普查，尤其是乳腺X线普查的推广应用，使得大量亚临床的早期乳腺癌得到及时的发现和治疗。第二，对乳腺癌术后患者采取全身辅助治疗（化疗或者内分泌治疗）使得乳腺癌的死亡率明显下降。此外，通过加强早期诊断和采取合理的综合治疗措施，使早期乳腺癌患者在提高生存率的同时又有可能接受保留乳房的手术，从而大大提高了生活质量。而对于晚期或转移性乳腺癌，随着抗癌新药的发明以及多学科治疗的应用也可以延长患者的生存期。 因此，目前乳腺癌的诊断模式已从单纯的临床体检转变为多种诊断措施的联合应用。而治疗也已从单一的外科治疗模式转变成为多学科综合治疗模式，并且主张根据不同的分期、病理学特征、病人的特征等制定个体化的治疗方案。 二、病理学 （一）乳腺癌的组织学分型（中国肿瘤病理学分类，2000年） 1.非浸润性癌：包括导管内癌、小叶原位癌和乳头派杰病（Paget）病。 2.早期浸润性癌：包括导管癌早期浸润、小叶癌早期浸润。 3.浸润性特殊型癌：包括乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌。 4.浸润性非特殊型癌：包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌、大汗腺癌。 5.罕见癌：包括内分泌型癌、富脂质癌（分泌脂质癌）、印戒细胞癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变、伴化生的癌等。 （二）乳腺癌的组织学分级 乳腺癌的组织学分级与患者的预后相关。它主要根据乳腺腺管形成的程度、细胞核的异型性以及核分裂计数分为I级（分化好）、II级（中分化）、III级（分化差）。 三、临床分期 乳腺癌的临床分期是基于临床检查的分期，目前较常用的是国际抗癌联盟（UICC）制定的TNM国际分期法。1997年UICC对该分期法作了近一步的一次修改（表18-2）。 表18-2 乳腺癌的国际抗癌联盟分期（1977） T-原发病灶 Tx 原发病灶情况不详(已被切除) To 原发病灶未扪及 Tis 原位癌（导管内癌，小叶原位癌，无肿块的乳头paget病） 注：Paget’s病如扪及肿块者，依照肿块大小分类 T1　原发病灶最大直径≤2cm T1mic 微小浸润性癌，最大径≤0.1cm T1a 肿瘤最大径0.1cm，≤0.5cm T1b 肿瘤最大径0.5cm，≤1.0cm T1c 肿瘤最大径1.0cm，≤2.0cm T2 肿瘤最大径2.0cm，但≤5.0cm T3 肿瘤最大径5.0cm T4 肿瘤任何大小，但直接侵犯胸壁或皮肤 T4a 肿瘤直接侵犯胸壁（包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌） T4b 肿瘤表面皮肤水肿(包括橘皮征)，乳房皮肤溃疡或卫星结节 限于同侧乳房 T4c 包括T4a及T4b T4d 炎性乳腺癌 注：①T1mic指肿瘤超过基底膜，但最大径不超0.1cm，如有多个微小浸润灶，则以最大浸润灶的最大直径计算。②T4d指皮肤广泛浸润，表面红肿，但不一定能摸到其下的肿块，如皮肤活检时未发现癌细胞则T可定为pTX，如活检发现癌细胞，临床分期即为T4d。③皮肤粘连、、、T4b及T4c外，可以出现在T1、T2、T3中但不影响分期。 N-区域淋巴结 Nx 区域淋巴结情况不定(已被切除) N0 无区域淋巴结肿大 N1 同侧腋淋巴结肿大，转移，但能活动