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第一节 从科学研究到循证医学 第二节 循证医学的概念及范畴 第三节 证据及其在决策中的作用 第四节 循证医疗卫生决策三要素 第五节 循证决策的困难与对策 一个极少被人关注的重要问题 医学实践知识的主要范围 谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？ 哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。 医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌 在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？ A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.”一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。” 图18－1 影响治疗后疾病转归的因素 随机对照试验评估医学干预措施的金标准 随机分组 (random allocation) 分组隐匿（allocation concealment） 安慰对照 (placebo control) 盲法 (blinding or masking) 维持原随机分组分析（intention to treat analysis） 适当的样本量 布拉福德 . 希尔 爵士 (Bradford A. Hill, 1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者 现代流行病学--应用性研究的方法论 从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域： 评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归 随机对照临床试验的发展和应用Randomized Controlled Clinical Trials 1948年 世界上第一个RCT诞生 1950年代 方法学上进一步完善 1960年代 开始应用于临床各个学科 1970年代 已完成大量随机临床试验 1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers) 无效干预措施典型实例 从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编 张继平主编 中华内科学 临床内科学 人民卫生出版社 天津科学技术出版社 1999版第947-5页 1999年版第1376页 延误有效干预措施使用的典型实例A 表18－1 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书 70年代 6 2540 1﹪ 无推荐/试用 80年代中 12 6125 1‰ 无推荐/试用 80年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐 90年代 19 48154 1/100000 仍有无推荐 这些研究的重要启示 实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上 “Science increases our power in proportion as it lowers our pride.” 当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。 Bernard 1992年 循证医学的诞生 美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Bas